隨着檢測技術的不斷進步，大中型醫院已經廣泛開展內容更爲豐富的血脂化驗，於是臨牀醫生可以得到更多的血脂參數。比如 Apo AI、Apo B、Lp(a) 等。這些指標重要嗎？當然很重要，這些都是血脂領域的研究熱點，並且有望成爲降脂治療的潛在干預靶點。近年來，國內外相關指南也越來越多的關注這些指標。 例如2016 年 ESC/EAS 血脂指南便指出：對於伴冠心病或慢性腎病的 2 型糖尿病患者，首要治療目標是 LDL-C < 1.8 mmol/L，次要治療目標是非 HDL-C < 2.6 mmol/L 以及 apo B < 80 mg/dL；同時，該指南還建議將 Lp(a) 作爲篩查內容之一併將其作爲一些患者心血管風險評估的依據。又如2017 年 AACE/ACE 血脂異常管理與動脈粥樣硬化疾病預防指南認爲：檢測 Apo B 或 Apo B/Apo A1 比值有助於評估患者剩餘心血管病風險，且 Apo B 可用於評估降膽固醇療效；確診心血管病、或糖尿病合併 ≥ 1 種危險因素的患者，推薦 Apo B 控制目標爲 ＜ 80 mg/dL；極高危患者（如急性冠脈綜合徵），推薦 Apo B 控制目標爲 ＜ 70 mg/dL。那麼，作爲臨牀醫生，遇到這些參數的異常應該如何是好呢？我的回答是「束手無策」。雖然國內外學者一直致力於研發以 Apo B 或 Lp(a) 爲靶點的藥物，特別是以 RNA 干擾和反義核酸技術爲基礎的新藥，但迄今爲止，尚無被臨牀試驗證實對改善臨牀預後具有確切療效的藥物。其中廣爲人知的米泊美生也尚未取得可靠的隨機化臨牀研究證據。目前研究顯示PCSK-9 抑制劑、大劑量煙酸、雌激素以及小劑量阿司匹林可使 Lp(a)降低 20～30%，但這種作用是否可轉化爲臨牀獲益仍有待更多研究論證。
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總 結
綜上所述，前面提到的 LDL 或 HDL 亞型的問題，有意義嗎？有，很值得探討。但對現行臨牀實踐有幫助嗎？我認爲幫助不大。既然如此，我們應該進一步明確並堅守以 LDL-C 爲干預靶點、以生活方式干預爲基礎、以他汀 ± 依折麥布 ± PCSK-9 抑制劑爲主要治療手段的血脂管理策略。理清思路是爲了更好的指導臨牀實踐行爲。正因如此，我們臨牀醫生應該盯緊 LDL-C，別走神、別分心、別迷糊，這是降低血脂異常相關心血管風險的關鍵所在。至於 Apo B 與 Lp(a) 等參數，當然具有很重要的研究價值，但目前仍不具備成爲干預靶點的條件，也缺乏可靠的干預手段，因此除了用於心血管風險評估外，對於治療決策的制定幫助不大，不應過分強調其臨牀價值。
