臨牀必備！關於急性心梗「致命併發症」處置的5問5答！
*僅供醫學專業人士閱讀參考
急性心梗及其併發症一直是大家學習和考試的重點，也是臨牀實踐中的難點，然而大家對於許多急性心梗併發症很可能只有耳聞而從未目睹。
今天通過一個病例討論的形式，跟大家實戰一下急性心梗的一個罕見但又致命的急性併發症——乳頭肌斷裂的診斷和處置原則！
病 例
52歲男性，既往有肥胖、高血壓和糖尿病前期等基礎病，現以急性胸痛1小時爲主訴來診。
體格檢查：
血壓99/62 mmHg，神志清，痛苦面容，心臟查體未聞及雜音。
急診心電圖提示寬QRS心動過速，其中aVR導聯爲單向R波，支持室速診斷。
急診予胺碘酮復律，很快就終止室速，轉復爲房顫心律，同時可見下壁和側壁導聯ST段抬高伴有下壁導聯Q波形成。
圖1：A爲室速，紅色箭頭爲藥物轉復瞬間；B爲房顫心律，紅色箭頭提示下壁導聯ST段抬高，黑色箭頭提示鏡像性ST段壓低。
問題一：需要考慮哪些鑑別診斷？以及室速還能提供哪些“隱匿”信息？
首先，鑑別診斷主要需要考慮ST段抬高型心梗（STEMI）、特發性室速繼發2型心梗、病毒性心肌炎和心包炎。很顯然，STEMI是應該首要考慮的，於是進行了急診冠脈造影，結果提示迴旋支中段次全閉，爲罪犯血管，同時發現右冠近端慢性完全性閉塞（CTO）並有左向右側枝循環。
圖2：冠脈造影。A爲RCA CTO；B爲LCX的次全閉；C爲LCX的造影劑滯留，提示爲急性病變；D爲LCX血運重建後
其次，雖然室速是心肌缺血的常見併發症，但是值得注意的是，急性心肌缺血往往併發的是多形性室速和室顫，而該患者則表現爲單形性室速，與其並不相符。其實簡單分析一下，可發現該患者室速起源於左室下壁，剛好與心電圖上下壁導聯病理性Q波是匹配的，高度提示該患者室速很可能是繼發性左室下壁瘢痕組織。
在冠脈造影期間，患者病情急轉直下，出現了進行行呼吸窘迫和低血壓，因此行右心導管檢查，發現右房平均壓17 mmHg（2-4），肺動脈楔壓（PCWP）17 mmHg，心指數（CI）1.2L/min/m2，心輸出量（CO）3.1 L/min，血流動力學特點提示爲心源性休克，與患者臨牀表現相符。
問題二：在瞭解上述冠脈造影結果及血流動力學特點之後，下一步該怎麼處理？
對於心源性休克患者，維持血流動力學穩定是第一原則，於是急診植入了Impella-CP左心輔助裝置，並行氣管插管。在Impella-CP等機械循環輔助裝置支持下，患者前負荷明顯減輕，呼吸窘迫也有所改善，也順利開通了迴旋支，植入1枚支架。
經胸超聲心動圖提示左室功能（LVEF）30%，下壁和下側壁基底段節段性室壁運動異常，二尖瓣後葉可疑連枷樣改變伴反流，提示二尖瓣後葉乳頭肌斷裂可能。
問題三：乳頭肌斷裂的體格檢查會有哪些發現？如何通過病生理改變來解釋？
在乳頭肌斷裂患者中，體格檢查和血流動力學改變與二尖瓣反流程度密切相關，其中伴有重度二尖瓣反流者，心尖區可聞及全收縮期雜音、頸靜脈怒張及呼吸窘迫，而有創血流監測可證實肺動脈壓、PCWP明顯升高，並伴有大V波。
有趣的是，該患者無論是就診時還是在後續病情惡化時均未聞及二尖瓣區雜音，與乳頭肌斷裂並不相符，推測可能的機制是左房壓與左室壓相近，同時合併心源性休克，使得反流所致的雜音並不明顯。
問題四：乳頭肌斷裂多見於哪些情況？
乳頭肌斷裂是十分罕見的，但是不得不說乳頭肌斷裂仍然是急性心梗具有潛在致命性的機械併發症。乳頭肌斷裂可導致急性嚴重的二尖瓣反流，可迅速發生肺水腫、低血壓及心源性休克。
通常來講，乳頭肌斷裂多累及二尖瓣後乳頭肌，是因爲二尖瓣後乳頭肌是PDA單一血管供血，而二尖瓣前乳頭肌是左迴旋支 （LCX）和左前降支 （LAD）雙重供血。因此乳頭肌斷裂多繼發於LCX和右冠狀動脈 （RCA）中的優勢血管急性閉塞。在這例患者中，儘管解剖上爲RCA優勢型，但是RCA是個慢性完全閉塞性病變（CTO），存在LCX-RCA的側枝循環，所以生理上是個左冠優勢型，於是LCX的急性次全閉導致了二尖瓣後葉乳頭肌的缺血壞死。
此外，乳頭肌斷裂多發生於急性心梗發病數天後，而這例患者乳頭肌斷裂和急性心梗是同時的，並不常見。推測可能是RCA的CTO以及下壁瘢痕已經導致乳頭肌有些潛在病變，從而導致了在此次急性心梗中的早期斷裂。
問題五：還需要哪些進一步檢查來證實乳頭肌斷裂？
乳頭肌斷裂主要是通過超聲心動圖這一影像學方法來診斷。雖然經胸超聲心動圖已經提示二尖瓣後葉可疑連枷樣改變並有二尖瓣反流，高度提示乳頭肌斷裂可能，但是還需經食道超聲心動圖來進一步證實。隨後食道超聲心動圖證實了這一診斷。
圖3：經食道超聲心動圖。A：紅色箭頭提示乳頭肌頭端脫垂值左房；B：彩色多普勒顯示二尖瓣大量反流
問題六：如何治療乳頭肌斷裂？
一旦乳頭肌斷裂診斷成立，最重要的治療策略是及早行外科干預。目前對於乳頭肌斷裂，藥物保守治療的死亡率高達80%，而早期外科干預可顯著降低死亡率。因此早期診斷和積極的外科治療對降低二尖瓣乳頭肌斷裂的死亡率至關重要。
在這例患者中，在經食道超聲心動圖證實乳頭肌斷裂後，很快接受了急診手術。在術中，再次確認了二尖瓣後乳頭肌斷裂，及二尖瓣後葉脫垂，於是行了二尖瓣機械瓣置換術，同時順帶做了RCA搭橋手術。
圖4：術中發現
術後患者恢復可，逐漸拔除了Impella-CP、氣管插管等，並停用了血管活性藥物。複查超聲心動提示二尖瓣機械瓣功能良好，未見二尖瓣反流。此外由於考慮室速爲左室瘢痕所致，並不與急性缺血相關，所以符合埋藏式心律轉復除顫器（ICD）二級預防指徵，也順利植入了ICD。
最終患者於術後19天順利出院！
總 結
乳頭肌斷裂是急性心梗的一個罕見但又致命的併發症，希望這一病例能給大家的臨牀工作帶來一點警示，在處理急性心梗時腦海裏能夠繃緊這一根弦。畢竟患者安全了，我們纔是真正的安全！
