2020腎心領域盤點：ARNI獲得指南一致認可

*僅供醫學專業人士閱讀參考

從心腎綜合徵，看諾欣妥的心腎保護。

2021年1月16日上午，第一屆全心·諾中華——腎心融合高峯論壇（以下簡稱論壇）於深圳開場，專家雲集。作爲主席，北京大學人民醫院的左力教授於論壇伊始致辭：“慢性腎臟病（CKD）發病率很高，和高血壓、吸菸、高血脂等一樣是心血管疾病（CVD）的危險因素，腎、心相互促進，產生了腎心綜合徵這樣的惡性循環。”

回顧2020年，腎心領域在高血壓、心衰、終末期腎臟病（ESRD）和腎心綜合徵等多方面均有所突破。對此，廈門大學附屬中山醫院的關天俊教授和廣州市第一人民醫院的秦曙光教授帶來了精彩的演講。

指南更新降壓靶標，降壓藥物有新選擇

關天俊教授分享2020腎心前沿熱點話題

2020年1月，《國際高血壓學會（ISH）2020國際高血壓實踐指南》（ISH指南）發佈，首次建議在治療高血壓合併心衰時，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）可替代血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。

《2020沙庫巴曲纈沙坦在高血壓患者臨牀應用中國專家建議》中更強調，沙庫巴曲纈沙坦（首個ARNI藥物）對原發性高血壓患者具有很好的降壓作用，對心臟、腎臟和血管等靶器官也表現出優越的保護作用，可多途徑阻斷心血管事件鏈，降低心血管事件的發生風險。

爲何ARNI能得到國內外指南一致推薦？2020年發佈的諸多重磅研究爲其提供了證據支持。

2020年3月，美國心臟病學學會（ACC）年會（ACC2020）上發佈了PARAGON-HF研究亞組分析結果。該研究將4795例射血分數保留心衰（HFpEF）患者按基線收縮壓（SBP）分爲4個亞組，評估SBP對沙庫巴曲纈沙坦治療療效和安全性的影響。其結果顯示，用藥4周後，相比於纈沙坦治療，沙庫巴曲纈沙坦可多降低SBP 5.2mmHg。

沙庫巴曲纈沙坦治療四周後相比纈沙坦組的SBP變化

而美國心臟協會年度科學會議（AHA2020）發佈的PARAGON-HF研究亞組分析中，患者先進入1-4周的纈沙坦導入期，隨後進入沙庫巴曲纈沙坦導入期，然後隨機接受纈沙坦或沙庫巴曲纈沙坦治療。研究旨在評估腦啡肽酶抑制劑對HFpEF患者難治性高血壓的療效。其結果顯示，對於難治性高血壓患者，沙庫巴曲纈沙坦比纈沙坦多降低SBP 8.7mmHg。

沙庫巴曲纈沙坦或纈沙坦治療4周時SBP變化

不僅如此，2020年發表於《Cardiology》的一項納入12項隨機對照研究、包括6064例高血壓患者的薈萃分析也提供了重要證據。該研究旨在分析沙庫巴曲纈沙坦用於高血壓患者的降血壓療效，其結果進一步證實，沙庫巴曲纈沙坦比ARB降低SBP和舒張壓（DBP）更顯著，分別達4.94mmHg和2.24mmHg。

改善心衰患者心功能，ARNI獲一致肯定

對心衰的治療，既往指南推薦和循證依據一致肯定了ARNI在心衰治療中的基石地位。

2020年12月發佈的《心肌梗死後心衰防治專家共識》推薦沙庫巴曲纈沙坦用於心梗後急性/慢性心衰患者。當月發佈的《舒張性心衰診斷和治療專家共識》也推薦沙庫巴曲纈沙坦用於收縮性心衰（SHF）伴心室舒張功能障礙患者。

而ACC於2021年1月更新的《射血分數下降心衰（HFrEF）患者管理專家共識》也推薦ARNI優先於ACEI/ARB用於HFrEF患者。該指南還指出，在患者沒有低血壓、電解質不平衡、腎代謝紊亂、ACEI/ARB相關血管性水腫的情況下，腎素-血管緊張素抑制劑優選ARNI。

這些指南的推薦同樣基於諸多重磅研究提供的循證證據。

同年，東方心臟病學會議（OCC2020）上發佈了首項中國真實世界研究——REALITY-HF。該研究中期分析納入604例HFrEF患者，接受沙庫巴曲纈沙坦治療，隨訪至少6個月，研究了沙庫巴曲纈沙坦在真實世界中的獲益。其結果顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療HFrEF患者6個月心功能顯著改善，住院率明顯下降。

沙庫巴曲纈沙坦治療前和治療6個月後的NT-proBNP水平

對HFpEF的治療，發佈於ACC2020的PARAGON-HF亞組研究結果提供了證據。該研究納入4796例伴有腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高的HFpEF患者，隨機接受沙庫巴曲纈沙坦或纈沙坦治療。研究旨在分析沙庫巴曲纈沙坦對心衰重要生物標誌物NT-proBNP的影響，其結果顯示，與纈沙坦相比，沙庫巴曲纈沙坦可進一步降低HFpEF患者NT-proBNP達19%。

PARAGON-HF研究期間NT-proBNP的變化

沙庫巴曲纈沙坦治療1個月和6個月的NYHA分級改善的患者比例

而2020歐洲心臟病協會年會（ESC2020）上重磅發佈的PARALLAX研究結果也進一步提供了證據。該研究是一項前瞻性、隨機、對照、雙盲的多中心臨牀試驗，納入2572例心功能NYHA II-IV級並且左心室射血分數（LVEF）>40%的心衰患者，旨在探討與個體化藥物治療相比，沙庫巴曲纈沙坦的耐受性和安全性。其結果顯示，沙庫巴曲纈沙坦相較於腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RASI）治療HFpEF患者的心血管獲益更大。

2020年修訂的《關於血液淨化標準操作規程（2020年版）（徵求意見稿）》首次將沙庫巴曲纈沙坦作爲透析合併心衰治療推薦藥物，指出與RASI相比，ARNI更能夠滿足該操作規程中慢性心力衰竭的治療目標。

2020版《中國血液淨化SOP 徵求意見稿》：首次將沙庫巴曲纈沙坦作爲透析合併心衰治療推薦藥物

多項循證證據也支持這一觀點。2020年初，我國學者發表了一項薈萃分析，該研究納入了6項使用沙庫巴曲纈沙坦對比ACEI/ARB治療的隨機對照研究，共涉及14959例患者，旨在探討沙庫巴曲纈沙坦對腎功能的保護作用。其結果顯示，與ACEI/ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦治療顯著降低腎功能惡化風險達23%。

腎功能惡化森林圖：沙庫巴曲纈沙坦組 vs. ACEI/ARB組

2020年12月發佈於中華醫學會腎臟病學分會（CSN2020）年會的一項中國觀察性研究也顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療血透合併心功能不全患者療效顯著。

此外，2020年年末於美國腎臟病學會年會（ASN2020）上發佈的一項薈萃分析納入了PARADIGM-HF、PARAMOUNT、PARAGON-HF、PIONEER-HF四個隨機對照試驗，共對14377例受試者進行了分析，旨在評估與ACEI和ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦對心衰患者腎臟結局的影響。其結果進一步證實了沙庫巴曲纈沙坦的腎臟獲益，並顯示了其良好的耐受性。

與ACEI/ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦對HF患者腎臟結局的影響

ARNI保心護腎，顯著改善心腎功能

秦曙光教授分享心腎綜合徵診療新進展

2019AHA腎心綜合徵（CRS）科學聲明提到，腦鈉肽（BNP）和NT-proBNP是CRS患者診斷的重要心臟相關生物標誌物。

隨機、雙盲UK-HARP-III研究納入414例腎小球濾過率（eGFR）爲20-60 mL/min/1.73m²的輕中度腎臟病患者，隨機給予沙庫巴曲纈沙坦治療（n=207，200mg bid）和厄貝沙坦單藥治療（n=207，300mg qd），評估了兩種藥物對中重度CKD患者的腎功能和心臟生物標誌物的影響。其結果顯示，對於CKD人羣，沙庫巴曲纈沙坦可顯著改善NT-proBNP及肌鈣蛋白（TnI）水平，有效降低患者血壓和蛋白尿，保護腎臟。

該研究回顧性分析結果也顯示，hsTnT水平從236.2±355.3顯著降低到97.0±14.0pg/ml（P=0.002），sST2水平從40.4±44.0顯著降低到19.6±14.1ng/ml（P=0.005）。