导读

甚至到现在，还有很多人认为，院前急救应该是免费服务……

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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图源：见水印

北京一中院（第一中级人民法院）在2019年发布了《北京一中院医疗损害责任纠纷审判白皮书》，总结了该院近8年审理的医疗损害责任纠纷案件，并且发布了十大典型案例。

这些具有指导意义的案件对于未来医疗损害责任纠纷案件的审理是非常重要的，可以说，是以后案件审理的指引。从中，临床医生能学到些什么呢？先分享一个院前急救的案件。

案件概要

某日，章某倒在路边，后路人经其同意后拨打了120。北京急救中心接到来电后指令某区救援中心工作人员前往。救援中心到达现场，对章某进行常规急救检查，并告知初步印象为急性冠脉综合征，将章某送至A医院。A医院急诊对章某进行常规检查后，考虑其病情为急性下壁心肌梗死，建议行急诊PCI术，章某拒绝。后章某被收入CCU科室，并发出病（重）通知书，章某在该通知书上签字。A医院建议行冠脉造影，章某表示拒绝，并于次日要求出院，出院诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死。章某认为自身是由于食物中毒晕倒，救援中心作出的诊断及其A医院的后续治疗没有作用。此外，章某称急救中心未将自己送至心仪的医院属于重大过失，遂将急救中心与A医院一并诉至法院。

裁判要旨

本案中，章某在病发后，北京急救中心根据章某病发的地点调度某区救援中心前往救援。某区救援中心工作人员根据章某的症状，在其签字确认并对其告知接诊医院后将其送往A医院进行救治，该中心的转诊行为符合“就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿”的原则，并无不妥。

从救治行为来看，分为救援中心的前期救援和A医院诊疗两个阶段。某区救援中心接到指派到达现场后，对章某进行了必要的检查，并根据章某的临床症状及心电图等检查结果作出初步判断为急性冠脉综合症，符合医疗常规和规范。

A医院接诊后，针对章某的临床表现完善了必要检查和辅助检查，临床医生对章某的病症进行了诊断，并在章某拒绝手术方案后，对症给予药物治疗，使其病情稳定后出院。章某提交的其在其他医院做的心电图结果等，印证了A医院对其进行的诊断。综上，一二审法院驳回了章某的诉讼请求。

就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿？

此案件主要涉及的是急救送诊行为的认定。急救中心的转诊行为应符合“就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿”的原则，只要符合上述原则的转诊行为应为无过错。

由此，还想起这么一起案例。

2015年石景山区玉泉西街南口发生交通事故，伤者头部受伤昏迷，120将患者送至6.1公里以外的医院，最终患者死亡。患者家属质疑急救人员舍近求远，导致救护车在早高峰时段耗费将近1.5小时才送达医院。而途中经过多家具备优质医疗条件的三甲医院，而距离事故现场最近的能够处理头外伤的医院不足300米。老刘分享过此案件，最终判决结果是：120无责。

法律人士在解读此案件的时候指出，急救车应把伤病员送到哪一家医院救治，目前主要的法律依据就是2013年生效的《院前医疗急救管理办法》，这是我国针对急救出台的位阶最高的规则。该管理办法第23条规定，急救中心（站）和急救网络医院应当按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则，将患者转运至医疗机构救治。

《管理办法》中“就急就近”应当如何理解？“就近”和“就急”不是指“最近”和“最快速到达”的意思，而是在考虑专业需要、运转安全以及急救网络医院可接受能力等因素后，转送至比较近和比较快到达的救护医院。即选择的医院应当具有综合最优性。在考虑就近、就急、满足专业需要的同时，《管理办法》规定应‘兼顾患者意愿’，但并没有赋予患者异议权或选择权，急救医院的决定权仍然集中在更具专业优势和信息优势的急救中心及其救护人员手中。

广州市的急救医疗管理条例并没有明确就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿，但针对医院选择问题作出明确的规定，赋予了患方一定的选择权，但此权利却不是充分的，距离限定在10公里范围，病情必须是无生命危险的，没有传染病法规定的需要隔离的情况。

《广州市社会急救医疗管理条例》（2015修订版） 第二十七条　急、危、重伤病员及其近亲属提出选择救治医疗机构的，急救人员应当告知其可能存在的风险，在伤病员或者其近亲属签字确认由其依法承担相应的责任后，将其送往所选择的医疗机构，并立即向急救医疗指挥机构报告。但有下列情形之一的，急救人员可以拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构的要求，伤病员及其近亲属应当予以配合：

（一）伤病员病情危急，有生命危险的；

（二）所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里的；

（三）法律、行政法规规定需要对伤病员进行隔离治疗的。

急救人员拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构要求的，应当向其说明理由，并如实记录。

派出“120”急救车辆的医疗机构不具备相应的救治能力，需要将急、危、重伤病员送往具备救治能力的医疗机构的，急救人员应当立即向急救医疗指挥机构报告。

在本条第一款和第三款规定的情形下，急救医疗指挥机构接到急救人员的报告后，应当及时联系相关医疗机构做好收治和院内抢救准备。

如何规避医院选择纠纷风险？

原则如此，但在实际工作中，急救医院选择纠纷多发，不和患方的心愿，纠纷随之即来。如何规避这些风险，避免这些不必要的麻烦？

1. 不急、不危、不重的患者尽量遵从患方意愿；

2. 有生命危险患者应送至最近有能力接诊的医院（不遵从患方意愿），并且让调度协助开放绿道；

3. 危重患者但暂无生命危险，告知无效情况下，签字后按患方意愿转运；

4. 尽量选择口碑较好的公立医院，而非民营医院；

5. 充分告知患方病情和选择医院的理由，与患者协商达成共识；

6. 执法记录仪最好持续录像，留下证据；

7. 医患存在纠纷或存在高风险情况时，可请示调度决策；

8. 知情同意书详细记录，患方签字确认；

9. 任何时候，以保证生命安全为前提！没损害，就没赔偿！

在120工作4个月的经历，让老刘深刻体会了院前急救工作避免投诉、避免纠纷的真谛——“服务至上”。呼叫120的患者绝大多数并不是要死要活的，解决搬抬、解决交通工具、转院、回家、开死亡证明等，并不需要院前“急救”的工作占了大多数。

而真正需要急救的患者中，部分家属会淡定地拒绝一切抢救，只是拉到医院。救护车坐不下，一大堆家属会吵；放不下大轮椅和折叠床，会吵；司机走错桥需要绕行（按最短路程收费）要吵；送到医院发现急诊没床要吵；医院急诊拒绝接受还要吵；自己选的医院不行也和医生吵；开不快要吵，开不稳要吵，减速带能飞过去吗？

院前急救网络还有很多不尽如人意的地方，而医疗系统中尖锐的医患矛盾，在院前急救网络系统中同样存在。医患之间缺乏信任，沟通障碍，特别是在短时间内想要建立起和谐的医患关系相当难。甚至到现在，还有很多人认为，院前急救应该是免费服务……我们只能尽量做好工作，保护好自己。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

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