導讀

甚至到現在，還有很多人認爲，院前急救應該是免費服務……

來源：醫脈通

作者：奔走的急診老劉

本文爲作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

圖源：見水印

北京一中院（第一中級人民法院）在2019年發佈了《北京一中院醫療損害責任糾紛審判白皮書》，總結了該院近8年審理的醫療損害責任糾紛案件，並且發佈了十大典型案例。

這些具有指導意義的案件對於未來醫療損害責任糾紛案件的審理是非常重要的，可以說，是以後案件審理的指引。從中，臨牀醫生能學到些什麼呢？先分享一個院前急救的案件。

案件概要

某日，章某倒在路邊，後路人經其同意後撥打了120。北京急救中心接到來電後指令某區救援中心工作人員前往。救援中心到達現場，對章某進行常規急救檢查，並告知初步印象爲急性冠脈綜合徵，將章某送至A醫院。A醫院急診對章某進行常規檢查後，考慮其病情爲急性下壁心肌梗死，建議行急診PCI術，章某拒絕。後章某被收入CCU科室，併發出病（重）通知書，章某在該通知書上簽字。A醫院建議行冠脈造影，章某表示拒絕，並於次日要求出院，出院診斷爲冠心病、急性下壁心肌梗死。章某認爲自身是由於食物中毒暈倒，救援中心作出的診斷及其A醫院的後續治療沒有作用。此外，章某稱急救中心未將自己送至心儀的醫院屬於重大過失，遂將急救中心與A醫院一併訴至法院。

裁判要旨

本案中，章某在病發後，北京急救中心根據章某病發的地點調度某區救援中心前往救援。某區救援中心工作人員根據章某的症狀，在其簽字確認並對其告知接診醫院後將其送往A醫院進行救治，該中心的轉診行爲符合“就近、救急、就救治能力併兼顧患者意願”的原則，並無不妥。

從救治行爲來看，分爲救援中心的前期救援和A醫院診療兩個階段。某區救援中心接到指派到達現場後，對章某進行了必要的檢查，並根據章某的臨牀症狀及心電圖等檢查結果作出初步判斷爲急性冠脈綜合症，符合醫療常規和規範。

A醫院接診後，針對章某的臨牀表現完善了必要檢查和輔助檢查，臨牀醫生對章某的病症進行了診斷，並在章某拒絕手術方案後，對症給予藥物治療，使其病情穩定後出院。章某提交的其在其他醫院做的心電圖結果等，印證了A醫院對其進行的診斷。綜上，一二審法院駁回了章某的訴訟請求。

就近、救急、就救治能力併兼顧患者意願？

此案件主要涉及的是急救送診行爲的認定。急救中心的轉診行爲應符合“就近、救急、就救治能力併兼顧患者意願”的原則，只要符合上述原則的轉診行爲應爲無過錯。

由此，還想起這麼一起案例。

2015年石景山區玉泉西街南口發生交通事故，傷者頭部受傷昏迷，120將患者送至6.1公里以外的醫院，最終患者死亡。患者家屬質疑急救人員捨近求遠，導致救護車在早高峯時段耗費將近1.5小時才送達醫院。而途中經過多傢俱備優質醫療條件的三甲醫院，而距離事故現場最近的能夠處理頭外傷的醫院不足300米。老劉分享過此案件，最終判決結果是：120無責。

法律人士在解讀此案件的時候指出，急救車應把傷病員送到哪一家醫院救治，目前主要的法律依據就是2013年生效的《院前醫療急救管理辦法》，這是我國針對急救出臺的位階最高的規則。該管理辦法第23條規定，急救中心（站）和急救網絡醫院應當按照就近、就急、滿足專業需要、兼顧患者意願的原則，將患者轉運至醫療機構救治。

《管理辦法》中“就急就近”應當如何理解？“就近”和“就急”不是指“最近”和“最快速到達”的意思，而是在考慮專業需要、運轉安全以及急救網絡醫院可接受能力等因素後，轉送至比較近和比較快到達的救護醫院。即選擇的醫院應當具有綜合最優性。在考慮就近、就急、滿足專業需要的同時，《管理辦法》規定應‘兼顧患者意願’，但並沒有賦予患者異議權或選擇權，急救醫院的決定權仍然集中在更具專業優勢和信息優勢的急救中心及其救護人員手中。

廣州市的急救醫療管理條例並沒有明確就近、救急、就救治能力併兼顧患者意願，但針對醫院選擇問題作出明確的規定，賦予了患方一定的選擇權，但此權利卻不是充分的，距離限定在10公里範圍，病情必須是無生命危險的，沒有傳染病法規定的需要隔離的情況。

《廣州市社會急救醫療管理條例》（2015修訂版） 第二十七條　急、危、重傷病員及其近親屬提出選擇救治醫療機構的，急救人員應當告知其可能存在的風險，在傷病員或者其近親屬簽字確認由其依法承擔相應的責任後，將其送往所選擇的醫療機構，並立即向急救醫療指揮機構報告。但有下列情形之一的，急救人員可以拒絕傷病員及其近親屬選擇救治醫療機構的要求，傷病員及其近親屬應當予以配合：

（一）傷病員病情危急，有生命危險的；

（二）所選擇的醫療機構與急救現場的路程距離超過十公里的；

（三）法律、行政法規規定需要對傷病員進行隔離治療的。

急救人員拒絕傷病員及其近親屬選擇救治醫療機構要求的，應當向其說明理由，並如實記錄。

派出“120”急救車輛的醫療機構不具備相應的救治能力，需要將急、危、重傷病員送往具備救治能力的醫療機構的，急救人員應當立即向急救醫療指揮機構報告。

在本條第一款和第三款規定的情形下，急救醫療指揮機構接到急救人員的報告後，應當及時聯繫相關醫療機構做好收治和院內搶救準備。

如何規避醫院選擇糾紛風險？

原則如此，但在實際工作中，急救醫院選擇糾紛多發，不和患方的心願，糾紛隨之即來。如何規避這些風險，避免這些不必要的麻煩？

1. 不急、不危、不重的患者儘量遵從患方意願；

2. 有生命危險患者應送至最近有能力接診的醫院（不遵從患方意願），並且讓調度協助開放綠道；

3. 危重患者但暫無生命危險，告知無效情況下，簽字後按患方意願轉運；

4. 儘量選擇口碑較好的公立醫院，而非民營醫院；

5. 充分告知患方病情和選擇醫院的理由，與患者協商達成共識；

6. 執法記錄儀最好持續錄像，留下證據；

7. 醫患存在糾紛或存在高風險情況時，可請示調度決策；

8. 知情同意書詳細記錄，患方簽字確認；

9. 任何時候，以保證生命安全爲前提！沒損害，就沒賠償！

在120工作4個月的經歷，讓老劉深刻體會了院前急救工作避免投訴、避免糾紛的真諦——“服務至上”。呼叫120的患者絕大多數並不是要死要活的，解決搬抬、解決交通工具、轉院、回家、開死亡證明等，並不需要院前“急救”的工作佔了大多數。

而真正需要急救的患者中，部分家屬會淡定地拒絕一切搶救，只是拉到醫院。救護車坐不下，一大堆家屬會吵；放不下大輪椅和摺疊牀，會吵；司機走錯橋需要繞行（按最短路程收費）要吵；送到醫院發現急診沒牀要吵；醫院急診拒絕接受還要吵；自己選的醫院不行也和醫生吵；開不快要吵，開不穩要吵，減速帶能飛過去嗎？

院前急救網絡還有很多不盡如人意的地方，而醫療系統中尖銳的醫患矛盾，在院前急救網絡系統中同樣存在。醫患之間缺乏信任，溝通障礙，特別是在短時間內想要建立起和諧的醫患關係相當難。甚至到現在，還有很多人認爲，院前急救應該是免費服務……我們只能儘量做好工作，保護好自己。

顧問律師

向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

責編 蘇暄