尿酸偏高怎麼處理？最新指南教你5步搞定！
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近日，由波蘭、意大利等國多位專家組成的專家小組於Cardiology Journal刊登了2021版《2021專家共識：高尿酸血癥和心血管高危患者的診斷和治療（更新版）》。這版共識是在2018版共識基礎上的更新，界妹已將其中最關鍵的部分整理給大家！
管理策略：
升級版的5步階梯法瞭解一下！
本版共識中最核心的內容就是具有心血管高危因素的高尿酸血癥（HU）患者的血尿酸（SUA）5步階梯管理法（圖1）。
圖1 HU5步階梯管理法
具體如何操作呢？
歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）專家推薦將測量SUA水平作爲心臟病/高血壓患者篩查的一部分。
理想的SUA控制目標應是6 mg/dl（360μmol/L）。應定期監測血清尿酸水平，並維持在＜6 mg/dl。然而，儘管缺乏隨機對照試驗，對於存在下述風險項中任何兩項或更多的心血管高危人羣，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、器官靶器官損害或既往心血管事件，應考慮將SUA控制在＜5 mg/dl。
▌ 第二步：檢查共患病及當前治療，停用影響SUA的藥物
HU患者需要更積極地控制伴隨危險因素和間接影響尿酸水平的藥物使用。有效管理影響SUA水平的伴隨疾病，如高血壓、2型糖尿病、代謝綜合徵、慢性腎病（CKD）和心血管疾病。如果潛在獲益超過潛在危害，應考慮可行的調整，特別是以下藥物：
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利尿劑：若可能，將氫氯噻嗪改爲其他抗高血壓藥物；
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ARB類藥物：雖然氯沙坦是唯一可降低SUA水平的降壓藥，但不建議將其他ARB替換爲氯沙坦；
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小劑量乙酰水楊酸（ASA）：如果可能，停止將小劑量ASA用於心血管病一級預防，或改用替代藥物；不推薦在心血管病二級預防中停用小劑量ASA；
有必要建立多學科團隊以優化診斷和管理策略，並適當評估HU。更好地遵守臨牀實踐指南，提高對HU及相關共病的認識，更加準確地監測HU，至關重要。
▌ 第三步：推薦生活方式調整
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限制嘌呤的攝入，包括紅肉及海鮮；
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限制高果糖玉米糖漿的攝入。基於全國性調研結果，隨着含糖軟飲料的攝入增加，SUA水平會顯著上升；（界妹提醒：玉米糖漿可能是老美喜歡的一種飲料，國內不算流行，但我們也應當注意少喝各種甜飲料、快樂水！）
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限酒。研究顯示，與對照組相比，限酒或戒酒可顯著降低SUA水平達1.6 mg/dl；
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超重或肥胖者通過規律運動來減重；
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增加咖啡、奶製品、櫻桃及抗壞血酸（其實就是我們常說的維生素C啦）的攝入。
▌第四步：將黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）作爲一線治療，逐步調整劑量直至SUA達標
XOI中的別嘌呤醇在大多數指南中都被推薦爲一線降尿酸藥物（ULT）。對於輕症患者，別嘌呤醇的推薦起始劑量爲100~200 mg/d，中度患者推薦劑量爲300~600 mg/d，重症患者推薦劑量爲700~900 mg/d。逐漸調整劑量直至達到滿意的SUA目標水平。
重要的是，由於腎臟排泄作用，CKD患者的腎功能受損可能導致藥物和/或其代謝物（氧別嘌醇）的體內滯留及血漿半衰期延長。因此，在重度CKD患者中，每天劑量少於100mg或在超過1天的時間間隔內使用100 mg的單次劑量較爲合適。
特殊情況下且有適宜設備的情況下，應調整用藥劑量，使血漿氧別嘌醇水平維持在100 μmol/L (15.2 mg/L）以下。透析患者若使用別嘌呤醇，應於透析後立即給予300~400 mg劑量，其他時間則不增加劑量。
▌第五步：SUA達標後不停藥，每年兩次持續監測；特殊情況下考慮聯合療法
採用上述療法，每5名HU患者也僅有2人能夠SUA達標。若不能達標，別嘌呤醇劑量應在監測下逐漸調整至900 mg/d，或改用苯溴馬隆/別嘌呤醇+苯溴馬隆聯合治療（除了腎小球濾過率eGFR<30 ml/min的患者）。注意應十分謹慎地調整劑量，以免出現別嘌呤醇過敏綜合徵或皮膚過敏反應。這些副反應一般在用藥8周後出現。起始劑量過高、CKD、聯合使用利尿劑等是這類副反應的易發因素。
Lesinurad是一種選擇性抑制URAT1和OAT4腎轉運蛋白的口服藥物，通過抑制尿酸重吸收、增加腎臟尿酸排泄，降低SUA水平。對於沒有達到治療目標的患者，推薦使用每日200 mg的劑量聯合XOI。加入Lesinurad可提高XOI的效率，同時避免XOI達到最大劑量。
總之，Lesinurad聯合別嘌呤醇是一種新的治療選擇，用於單獨別嘌呤醇未達到SUA目標水平的成人痛風及HU的治療。一旦SUA持續達標，應無限期地維持治療劑量，並每年監測兩次SUA水平。
Take Home Message
對這份共識的關鍵信息整理如下：
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心血管高危人羣中每5人就有1人患有HU，且患病率在不斷上升；
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應有效地告知所有HU患者該病相關的環境和藥理學因素、共病情況以及心血管危險因素；如有需要，應立即告知有關生活方式的改變，如調整飲食、降低體重；嚴格遵守推薦的治療方案；
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患者和所有專業的醫生（特別是初級保健醫生、心臟病專家和肺科醫生）應共同努力，達到並終生維持SUA水平低於6 mg/dl；對於心血管高危患者，目標水平應爲5 mg/dl；
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如前所述，推薦別嘌呤醇這一XOI作爲一線ULT，輕症患者初始推薦用量爲100~200 mg/d，中度患者初始推薦用量爲300mg~600 mg/d，重症患者初始推薦用量爲700~900 mg/d；
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XOI的劑量應滴定至所需的SUA目標水平，並在此之後每年監測兩次；
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如果未達到SUA目標水平，可以考慮別嘌呤醇+Lesinurad聯合治療。
