外科技術微創化是未來外科發展的方向，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石是近年來微創外科研究的熱門課題。近年來，煙臺市牟平區中醫醫院外科醫師團隊積極探索，在治療膽道繼發性結石等疾病，採用腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查術，具有損傷小、恢復快、併發症少、住院時間縮短、費用較低等優點。

日前，一位65歲的男性患者徐某因上腹部疼痛不適7小時來到煙臺市牟平區中醫醫院就診，被門診醫生收住外二科。經過詳細的問診，醫生了解到患者既往有膽囊泥沙樣結石病史，多次發作膽源性胰腺炎。完善檢查後再次診斷爲膽源性胰腺炎，膽囊泥沙樣結石伴膽囊炎，病情危重，上腹部磁共振發現膽總管可疑結石，經積極治療後患者腹痛緩解，胰腺炎症狀消退。但表面症狀的好轉並不意味着疾病的痊癒根治，根據患者的實際情況，外二科醫師團隊進行科內病例討論，決定爲患者手術治療，並確定其微創治療的方案——腹腔鏡膽囊切除術+膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石術，跟患者溝通後，患者同意手術治療，外二科按術前制定方案順利實行手術，患者術後當天即能下牀活動，麻醉清醒後便可進食，刀口無明顯疼痛，未用止痛類藥物，極大減輕了手術的痛苦。

科室介紹：

外二科在腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道結石技術水平持續提升，現熟練開展腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石T型管引流，對術後結石殘留的患者可術後再次經T管竇道取石，解決了膽管結石殘留問題；對術中結石取淨患者行膽總管1期縫合，極大減少了住院時間及患者痛苦程度。目前科室針對適宜病人，採用纖維膽道鏡經膽囊管探查膽道並取出膽總管小結石的手術治療方式，進一步加快患者恢復速度。

醫學科普：

膽囊結石是肝膽外科常見病、多發病。自1987年應用腹腔鏡行膽囊切除術以來，其作爲一項微創、安全的治療手段在臨牀治療膽囊疾病方面已經得到了普遍的應用，成爲外科治療膽囊結石的金標準。由於膽囊結石患者中約有4％～15％的患者同時伴有膽總管結石，而且幾乎均併發膽總管單發小結石(徑線≤1cm)，因此此類患者不能只單純行腹腔鏡膽囊切除術，對膽總管結石仍需進一步治療。目前主要有以下幾種處理方法：

1、傳統的開腹手術，在切除膽囊的同時切開膽總管取石，T管引流，傳統的開腹手術安全可靠，效果確切，但其切口創傷大，膽汁丟失多，易併發水電解質紊亂、腸粘連、切口裂開等併發症，且患者住院時間相對較長，痛苦大，老年患者和合並其它疾病的患者風險大。

2、腹腔鏡膽囊切除術(LC)和十二指腸乳頭切開術(EST)即在行(LC)術前或術後經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，發現有膽道結石後行十二指腸乳頭切開術(EST)，EST術擴大了膽總管下端在十二指腸的開口，膽總管裏較小的結石會隨着膽汁流入十二指腸內，對較大的結石，還可通過取石網取出。EST較剖腹手術治療簡單、價廉，易被病人所接受，尤其對不宜手術或不能耐受手術的患者如年老體弱、手術危險性較大的病人提供了新的治療措施。但是治療膽囊結石和膽總管結石不能同時進行，較費時，且破壞膽道正常的生理結構，有可能引起十二指腸穿孔、誘發胰腺炎、乳頭部出血及後期併發膽管逆行感染等併發症。

3、腹腔鏡下膽總管切開探查取石T管引流術，此類手術結合傳統的開腹T管引流療效確切和腹腔鏡手術創傷小的優勢，有較高的應用價值，但腹腔鏡下縫合膽管病人需帶管30～40天，生活不便，住院時間長，膽汁流失量大，易造成水電解質紊亂。現在適宜患者行開腹和腹腔鏡下膽總管切開探查後一期縫合且療效滿意，膽管壁一期縫合可避免放置T管引起的一系列弊端，但術後有可能發生膽管狹窄、膽漏、急性胰腺炎發生的可能，須嚴格掌握指徵。

手術適應症：

目前腹腔鏡下聯合纖維膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石，不需解剖膽總管，不需放置T管和縫合膽總管，無破壞膽總管生理結構，創傷小，住院時間短，費用低，對適宜病例優越性非常明顯。其適應症爲：

（1）膽囊管直徑應＞0.5cm，通過擴張後可通過纖維膽道鏡，膽總管直徑>1cm；

（2）結石爲膽總管繼發性結石，無合併肝管或肝內膽管結石，結石無嵌頓；

（3）膽囊管解剖無變異，匯入膽管右側，炎症水腫不明顯；

（4）術者必須具有豐富的膽道外科手術經驗和熟練的纖維膽道鏡操作技術。

以上術式各有優缺點，選擇何種術式應個體化選擇，如果病例選擇得當，腹腔鏡下聯合纖維膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石是創傷最小、恢復最快最好的方式。腹腔鏡結合纖維膽道鏡經膽囊管行膽總管探查取石術雖然它的適應範圍有限，尚不能完全代替傳統的開腹手術及腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術。但是，它的優點更明顯，創傷小，手術時間短，不需放置T管支撐引流，不需解剖膽總管，不需擔心切開縫合後纖維瘢痕修復所致的狹窄，且膽漏機會少，充分體現現代微創外科的優越性。（文/孫海建）