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把複雜的便祕治療策略簡單化。

你有便祕過嗎？

這個問題可能大多數人的答案都是有。那你知道什麼是便祕，又該怎麼治療嗎？在上海國際消化病學學術大會上，來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化科的陳勝良教授以《便祕治療內科治療策略的去繁從簡》爲題，爲我們介紹了便祕的定義及處置思路。

首先，什麼是便祕？

陳勝良教授首先指出，根據《中國慢性便祕專家共識2019》（後簡稱《專家共識2019》）的定義，便祕是一種（組）症狀，可表現爲排便困難和（或）排便次數減少、糞便乾硬；排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費時和需輔助排便，出現以上臨牀表現都可以診斷爲便祕。

作爲一種常見的綜合徵，我國成人慢性便祕的患病率爲4.0%～10.0%。慢性便祕患病率隨年齡增長而升高，女性患病率高於男性。但需要注意的是，目前大家對於便祕的認知存在偏差。陳勝良教授指出，許多醫生及患者對於便祕的認知存在偏差，湧現出了對便祕不正確的科普及通便藥的濫用，以及“嚇唬”患者便祕可能導致心梗、卒中、肥胖、口臭等問題。

在《專家共識2019》中指出，對於便祕的病因可以分爲功能性、器質性及藥物性，而影響因素則包括經濟情況、文化程度、生活方式、飲食習慣及精神心理。

圖1：便祕病因分類

而根據病理生理學機制進行分類，便祕可分爲以下3種：

慢傳輸型便祕（STC）（腸神經損傷，Cajal細胞減少）；

正常傳輸型便祕（NTC）（直腸順應性和直腸敏感性異常）；

排便障礙型便祕和混合型便祕（盆底肌協調障礙，排便推進力不足所致）。

在治療方面，雖然原則上推薦按照患者的病理生理機制選擇適合的藥物，但實際在臨牀實踐中，不同機制間難以區分、藥物針對性也相對較差，面對這樣的困境該怎麼處理呢？

其次，便祕該怎麼治？

對此，陳勝良教授分享了自己的經驗。首先第一點，是要進行便祕診斷評估及特殊檢查，排除患者的器質性疾病。對於慢性便祕的診斷主要基於症狀，可借鑑功能性便祕羅馬Ⅳ標準，排便次數採用自發排便次數進行計數。在2016年修訂的羅馬Ⅳ標準中，強調將自發排便頻率3次/周作爲診斷指標；糞便乾硬是指Bristol糞便性狀量表中1型和2型糞便，且發生在25%以上的排便中。而自發排便是指在不服用補救性瀉劑或手法輔助情況下的自主排便，相對於羅馬Ⅲ標準中的排便次數，更能體現患者腸道功能的真實情況。

在檢查評估方法中，主要有以下6種方法：

1.肛門直腸指檢；

2.結腸鏡檢查（警報徵象：年齡≥40歲）；

3.結腸傳輸時間；

4.球囊逼出試驗；

5.肛門直腸壓力測定（排便障礙初篩檢查）；

6.排糞造影。

圖2：便祕治療方法

在治療方面主要可分爲非藥物治療及藥物治療。在生活方式方面，增加膳食纖維和水的攝入、增加運動等生活方式調整是慢性便祕的基礎治療措施。陳勝良教授指出，規律的生活方式是改善便祕的重要途徑，每日30～60分鐘的行走/跑步、每週150分鐘的劇烈運動對所有便祕都有良好的改善效果。

而在藥物治療方面，目前主要有容積性瀉劑和滲透性瀉劑（輕、中度便祕）、刺激性瀉劑（補救措施——短期、間斷）、鳥苷酸環化酶-C（guanyly cyclase-C，GC-C）激動劑（改善通便和腹痛）、高選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑（縮短結腸傳輸時間）及氯離子通道活化劑（促進腸上皮分泌。通便）。此外，微生態製劑也可作爲慢性便祕患者的治療選擇之一，而中醫中藥對改善慢性便祕症狀有一定效果。

其他的治療方式還包括生物反饋治療（功能性排便障礙患者理論上的首選）、骶神經刺激（常規內科治療無效的難治性便祕）、心理治療（合併精神心理症狀）、專病治療（專科機構或多學科會診：結直腸肛門形態學、功能細緻評估，整合個體化治療）、特殊人羣（老、幼、孕、糖尿病、阿片）個體化治療策略及手術治療（STC、器質性直腸肛門解剖機構活功能異常）。

這麼一看，治療策略是不是還很複雜，該怎麼把複雜的便祕治療策略簡單化呢？陳勝良教授總結了幾個實用小Tips：

1

要根據患者的糞便性狀實施治療；

圖3：Bristol糞便性狀量表

對於糞便性狀較硬的患者，主要以通便治療爲主，建議使用滲透性瀉劑及容積性瀉劑，要注意——這兩類藥物的使用，需要患者增加水分的補充；同時這兩類藥物易出現藥效衰減的情況，可定期更換藥物活增加用藥劑量。

同時，這兩類藥物只能改善通便，對於便祕型腸易激綜合徵（IBS-C）患者，兩類藥物並不能改善腹痛的症狀。

2

清楚慢性便祕內科處置的目標及策略

圖4：慢性便祕內科處置的目標

對於慢性便祕的治療步驟，在這裏：

圖5：慢性便祕內科治療步驟

根據糞便的性狀，以下12種藥物的使用可以看圖：

1.溶劑型製劑；

2.滲透性製劑；

3.促動力藥物；

4.局部釋放解痙劑；

5.循環途徑解痙劑；

6.黏膜刺激性瀉劑；

7.微生物製劑；

8.抗生素；

9.非特異性抗炎症藥物；

10.抗焦慮鎮靜；

11.抗抑鬱；

12.小劑量抗精分藥物。

圖6：根據糞便的性狀選擇藥物

其中，對於精神類藥物的使用看這裏：

圖7：精神類藥物的使用

根據藥物組合進行分類，治療步驟看這裏：

圖8：便祕治療步驟

最後，陳勝良教授強調，在使用精神類藥物時需要注意患者的精神情況，包括患者可能存在絕大多數時間內有焦慮或抑鬱、有性虐待史、軀體虐待既往史或現病史的情況，同時還需要注意部分患者最近4周內的嚴重或非常嚴重疼痛、對身體疾病超乎平常的擔心、軀體症狀嚴重影響生活的情況，及時進行干預。但對於經常有自殺念頭及濫用藥物問題的患者，建議患者前往精神心理科進行諮詢。

本文首發：醫學界消化肝病頻道

彙報專家：陳勝良

本文整理：辣醬

責任編輯：Mary

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