“難治性RA”最新定義，EULAR給出了權威標準！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

EULAR的這一標準的出臺，能幫助大家更好地定義D2T-RA這類人羣~

一直以來，歐洲抗風溼病聯盟（EULAR）出臺的建議或指南爲類風溼關節炎（RA）的治療提供了寶貴的指導。最近一項國際調查結果證實了RA患者亞羣的需求尚未得到滿足，還需要新的管理方法協助診療。因此，EULAR提出綜合建議，就難治性RA（difficult-to-treat RA，D2T-RA）的定義和診斷標準達成了共識。

衆說紛紜，D2T-RA如何定義？

RA是一種以侵蝕性關節炎爲主要臨牀表現的自身免疫病，RA在中國大陸地區發病率爲0.42％，推測約有500萬人患病，患者中男女患病比率約爲1：4。患病時間越長，RA患者發生殘疾和功能受限的概率越高，在病程≥15年的患者中，超過一半的患者（61.3%）會發生殘疾^[1]。

RA患者的典型關節改變

達標治療是當前RA治療的重要策略，是否達到臨牀緩解或低疾病活動度是決定治療升級的風向標。但臨牀中有一部分患者，即便按照指南建議調整治療方案，症狀仍綿延不去，這反映了疾病、患者和臨牀因素間複雜的相互作用，有研究^[2]將這一類型的RA稱爲D2T-RA，但尚缺乏權威、統一的定義和診斷標準。2020年亞太風溼病學會聯盟（APLAR）年會上，日本慶應大學醫學院Satoshi Takanashi教授報道了一項橫斷面研究^[3]，針對D2T-RA患者的臨牀特點進行了詳細分析。該研究團隊將D2T-RA定義爲接受一年以上改善病情抗風溼藥（DMARDs）治療[無論是傳統合成DMARDs（csDMARDs）還是生物製劑DMARDs（bDMARDs）]後，DAS-28評分仍高於3.2分（中高等疾病活動度）的患者。發現在入組的RA患者中，D2T-RA患者的比例爲13%，且有以下5個特點：

年齡更大（中位年齡70歲）；
病程更長；
女性佔比多（89%）；
抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性更高；
類風溼因子陽性率更高。

D2T-RA和Non-RA臨牀特點描述（最後一次回訪數據）

這些研究試圖通過讓D2T-RA患者更加具象化，瞭解RA患者進展爲D2T-RA的原因和D2T-RA患者的臨牀表現，對於個體化管理RA患者、防止患者發生殘疾有重要的意義。

值得參考，EULAR公佈標準答案！

2020年11月，EULAR^[4]指出，D2T-RA的定義應包括以下標準：

①治療失敗史；

②提示疾病活動度/臨牀症狀的特徵；

③臨牀認知（1.treatment failure history; 2.characterisation of active/symptomatic disease; 3. clinical perception）。

三個標準缺一不可。

1.根據EULAR頒佈的RA指南，在csDMARDs治療失敗後（除非有禁忌證），≥2種作用機制不同的bDMARDs/靶向合成DMARDs（tsDMARDs）治療失敗。

注：

①除非由於社會經濟因素而受到bDMARDs/tsDMARDs治療的限制。

②如果csDMARDs治療有禁忌，那麼≥2種不同機制的b/tsDMARDs治療失敗也滿足條件。

2.存在以下至少一種提示疾病活動或進展的臨牀表現：

①中度及以上疾病活動度（如DAS28-ESR＞3.2或CDAI＞10）；

②提示疾病活動的臨牀表現和（或）症狀，前者包括急性期反應物和影像學表現，後者包括關節相關或其他症狀；

③無法減停糖皮質激素（＜7.5 mg/d潑尼松或相當劑量）；

④影像學迅速進展（伴或不伴活動性疾病跡象）；

⑤從上述標準評估疾病控制良好，但仍有導致生活質量下降的RA症狀。

注：

①影像學快速進展指：van der Heijde改良Sharp得分1年增加≥5分。

②工作組所有成員都認爲在定義D2T-RA時，關節外表現應考慮在內，如血管炎、心包炎、鞏膜炎或腎小球腎炎等都可使RA的管理變得複雜。

3.風溼免疫科醫生和（或）患者覺得對症狀和（或）表現的管理存在困難。

注：這個標準可能過於主觀，尤其是在開展相關研究時，但由於本指南的關注終點在臨牀意義，因此工作組一致同意納入這一條標準。

D2T-RA定義的3個標準

D2T-RA是臨牀一大難題，多種因素綜合作用進一步增加了其管理的複雜性，如持續的炎症活動對藥物產生抵抗、藥物的不良反應限制治療方案的選擇、以及合併症/共患病影響藥物的應用、患者依從性不佳等。我們相信，EULAR的這一標準的出臺，能幫助大家更好地定義D2T-RA這類人羣，從而開展相關研究，爲其相應的治療方案作出探討。

杜芳醫師

呈現在大家眼前的首個“難治性RA”定義是EULAR在現有指南/共識指定框架下推出的又一力作。爲確立此定義，EULAR首先在風溼科醫生範圍內進行了廣泛的問卷調查，然後建立囊括醫生、護士、患者、健康管理師在內具有代表性的工作組，進行多輪討論並最終現場投票取得一致。雖然對使用2種bDMARDs/tsDMARDs治療失敗沒有限定爲具體哪幾種，也不涉及具體劑量如何，但是在cDMARDs治療失敗後，若≥2種作用機制不同的bDMARDs/tsDMARDs治療失敗的患者，毫無爭議地被認爲就是難治性RA。

工作組也認識到，對有關節外累及的RA患者，比如間質性肺病、血管炎等，或者合併其他自身免疫性疾病的患者並不能簡單歸類爲難治性RA，需要先針對不同亞型或者系統累及的患者制定相應的疾病活動性評價標準後纔可判斷。所以，呈現在大家眼前的這份定義確切的描述應爲“難治性RA關節炎版"。

當今，在大多數患者已能通過藥物治療實現臨牀緩解的情況下，明確“難治性RA”定義有非常積極的意義，將有助於識別現階段仍未獲得充分療效的患者，爲進一步推動RA發病機制研究和新藥研發設立一個新的起點。