原標題：新藥進了醫保進不了醫院，專家探討打通新藥落地最後一公里

澎湃新聞記者 胡丹萍

國家醫保局成立以來，目前已組織三次國家醫保藥品談判，談判後的藥價以降低50%甚至90%的幅度，讓很多患者看到了用上可及創新藥的希望。

但是當患者真正走進醫院卻發現創新藥品雖然納入了醫保目錄，但是在醫院卻買不到這些新藥。

到底是什麼阻礙了新藥進入醫院？如何打通新藥落地最後一公里？4月9日，中國醫療保險研究會召集了多位業內專家暢談國家談判創新藥落地情況，會上專家究原因、談看法、提建議。

看現象：許多談判藥品進不了醫院

爲了讓更多創新藥惠及患者，國家醫保局通過一年一談判促使新藥降價進入醫保目錄，三次談判已經累計成功續約了233種藥物。

“這是藥品監管改革和醫保目錄體制改革所帶來的一個新的煩惱。”中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖在分析創新藥入院難問題時表示。

去年澎湃新聞（www.thepaper.cn）就報道過治療丙肝新藥進了醫保（《丙肝可治癒、治療可報銷，但最大的困難在找到患者及時治療》），患者卻還是用不上的情況。今年醫保目錄落地，澎湃新聞走訪北京多家醫院發現依然有新藥進了醫保目錄但進不了醫院。

以今年剛剛進入國家醫保目錄的中重度特應性皮炎治療新藥度普利尤單抗爲例。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》3月1日正式啓用時，澎湃新聞走訪了北京多家醫院發現，僅有幾家醫院購進了這個通過國家談判進入醫保目錄的創新藥。

度普利尤單抗在進入醫保之前，單支價格達6000餘元，通過國家談判企業把價格降了許多，加之北京的城鎮職工基本醫療保險基金按80%支付，這樣算起來患者自費部分只要600餘元，也就是降價前的1/10。按照一年的療程計算，患者可節省藥費16萬多元。

4月9日，距離新版醫保目錄落地已經過去一個多月，澎湃新聞（www.thepaper.cn）查詢北京市藥品陽光采購平臺發現，還是僅有北京大學第三醫院、北京醫院、北京大學第一醫院、北京協和醫院、中日友好醫院等10家三級醫院購進了度普利尤單抗。

根據國家衛健委公佈的最新數據，作爲醫療資源集中地北京的醫療衛生機構數爲10660家，其中醫院662家。按照這個數據計算，北京僅有不到2%的醫院配備了度普利尤單抗。

度普利尤單抗的情況並非孤例，大部分醫院買不到的問題幾乎覆蓋所有的創新藥。

中國藥學會1420家樣本醫院的統計數據顯示，2018年納入國家醫保目錄的腫瘤創新藥，截至2019年底僅有不到20%完成了進院。2019年納入醫保的品種，截至2020年第三季度僅有約25%實現了進院，75%的醫院患者都無法從院內獲得常規處方。

這個問題在今年兩會上也有不少代表委員關注。北京醫院原院長王建業、中日友好醫院原副院長姚樹坤、江蘇恆瑞醫藥集團有限公司董事長孫飄揚等多位兩會代表委員，均談到應儘快解決創新藥入院“最後一公里”的難題，讓患者更快用上臨牀急需的新藥、好藥。

究原因：從盈利因素變爲成本因素，醫院沒動力

到底是什麼原因導致新藥難以進入醫院？研討會上多位專家都提到兩個關鍵詞“藥品品規限制”和“藥品零加成”。

2009年“新醫改”開啓後，爲根除以藥養醫、藥價虛高的頑疾，各地逐步取消了公立醫院15%的藥品進價加成，也就是業內常說的“藥品零加成”。

首都醫科大學國家醫療保障研究院副研究員曹莊表示，從醫療機構方面來分析，在全面實行藥品零差率政策後，藥品配備、儲存、耗損等都成爲公立醫院的成本。藥品對醫療機構從盈利因素變爲成本因素，這也嚴重影響了醫療機構配備藥品的意願。

北京協和醫院藥劑科副主任趙斌也表示，藥品進入醫院目錄首先要滿足臨牀的治療需求，尤其是疾病治療的不可替代性、安全性、與現有藥品比較等方面。而藥品降價等經濟因素則不會成爲藥品進院遴選的主導因素，是在滿足上述重點考量的因素外，評估與現有治療方案的經濟學優勢。

“還有就是醫院藥品管理規定的影響。醫療機構藥品品規數量管理要求、醫療機構藥事管理委員會審覈程序的設定，也會對藥品能否進醫院和進醫院過程的時間長短有重要影響。”曹莊分析。

一個藥品順利進入醫院目錄，關鍵一環就是要通過醫院的藥事管理委員會審覈。

北京協和醫院藥劑科副主任趙斌分析了醫院藥品遴選的幾個關鍵步驟。“首先，一個藥品獲得上市資格後，距離被醫生詳細瞭解需要一個過程。”趙斌表示，當臨牀醫生確認需要提交用藥申請時，其所在科室會組織科內專家進行初步遴選，再提交給委員會，醫院會定期召開新入院藥品遴選會。

藥品遴選會定期召開，召開頻率是多少，遴選的程序有無法律依據？北京大學藥學系主任史錄文對澎湃新聞表示，這方面國家目前沒有明確規定，有的醫院一年開一次，有的兩年開一次，由醫院自己決定。

對於藥品遴選會的頻率，宋瑞霖也表達了自己的觀點：“如果說因爲醫院的藥事委員會兩年不開，這個藥就不能進，爲了老百姓用藥可及，怎麼就不能每年多開兩次（藥品遴選會）呢？”

談建議：心繫患者是解決問題的根本之道

如何解決談判新藥入院難的問題？研討會上專家提出了諸多建議。

“我覺得說一千道一萬，只要患者用不上藥，證明我們的戰略目標就沒有實現。”宋瑞霖提出，心繫患者纔是解決這個問題的根本之道。

事實上，國家爲了讓患者用上臨牀急需的創新藥也做了許多規定，國務院辦公廳、國家衛健委均曾多次出臺相關規定，鼓勵臨牀急需的創新藥，特別是通過國家醫保談判的藥品儘快在醫院落地。

2019年初，國務院辦公廳印發《關於加強三級公立醫院績效考覈工作的意見》，提出“以合理用藥指標取代藥佔比考覈”。國家衛健委也曾發文明確指出，將“國家醫保談判准入藥品配備使用情況”納入醫保定點醫療機構考覈。

曹莊建議，要加強政策鬆綁，完善相關政策規定，對醫療機構配備談判藥品提供支持。有些地區也有這樣的嘗試，如雲南爲做好談判藥品的落地，醫保聯合衛健部門通過取消藥佔比、門診試用費用增幅、門診治病藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院治病藥品費用增幅等5項考覈指標，這在一定程度上解決了談判藥品入院難的問題。

還有地方探索雙通道的用藥保障機制也被許多專家認可。曹莊表示，目前已有多個省級醫保部門出臺了相關政策，對部分談判藥品實行雙通道的保障政策，即對參保人員使用和報銷部分高值或者特殊藥品實行醫療機構、定點藥店共同保障的辦法，這在很大程度上解決了談判藥品醫院供應不足的問題。

以四川省爲例，3月22日，四川省醫療保障事務中心發佈《關於做好國家談判藥品和國家藥品目錄內高值藥品經辦管理工作的通知》，88個單行支付藥品實行雙通道供藥保障，即由29家治療機構和40家定點零售藥店共同作爲供藥機構負責供應保障。

“對於通過醫院渠道不能完全解決藥品保障的地區，我們認爲雙通道用藥保障政策是基於現實條件的一種管理創新，也是傾聽羣衆呼聲、解決合理需求的一種選擇。”曹莊分析。

同時，曹莊還建議繼續支持和鼓勵醫療機構優先配備國家談判藥品。有條件的地區也可以多出鼓勵政策，採用分類保障的辦法，預撥部分資金以鼓勵不同類型醫療機構分別配備符合自身特點的談判藥品。