高體重指數與非心臟手術後心髒損傷患者死亡率的關係
Association Between High Body Mass Index and Mortality Following Myocardial Injury After Noncardiac Surgery
高體重指數與非心臟手術後心肌損傷患者死亡率的關係
● 摘要
背景
儘管肥胖與各種疾病的風險增加之間存在關聯，但矛盾的是，據報道肥胖與心血管疾病患者的死亡率提高相關。但是，迄今爲止，尚未對非心臟手術後發生心肌損傷（MINS）的患者評估其作用。
方法
結果
在調整了逆處理概率加權的混雜後，高BMI組的第一年內的死亡率似乎比正常組（14.8％vs 20.9％；HR爲0.75；95％CI，0.66-0.85；P <.001）和低BMI（分別爲14.8％和25.6％；HR：0.56；95％CI，0.48-0.66；P <.001）低得多。
結論
高BMI可能與MINS後死亡率降低有關。需要進一步研究以支持這一發現。
1 背景
肥胖是現代的一個主要的健康問題，已被認爲是幾種心血管疾病(如高血壓、心力衰竭和缺血性心臟病)的危險因素之一。許多研究報告了一種“肥胖悖論”，即肥胖患者在不同的臨牀環境下表現出更好的臨牀結果。尤其是，患有缺血性心臟病的肥胖患者，如穩定型心絞痛或急性冠脈綜合徵，研究顯示，儘管肥胖本身是這些疾病發展的風險因素之一，但與正常或體重不足的患者相比，死亡率更低。
在這項研究中，我們招募了成年MINS患者，定義爲術後30天內cTnI峯值超過參考值上限的第99百分位（40 ng/l）的患者（使用TnI-Ultra免疫測定法），並假設高BMI與MINS後的死亡率也相關。主要終點是隨訪1年內的全因死亡，同時還比較了30天內的死亡率。
2 研究人羣和數據整理
這是一項觀察性研究，使用了三星醫療中心非心臟手術肌鈣蛋白(SMC-TINCO)登記處的數據，該登記處是一個大型、單中心、去識別化的隊列，由43,019名連續的患者組成。符合條件的患者包括在2010年1月至2019年6月期間在韓國首爾三星醫療中心(Samsung Medical Center)，在術前評估期或非心臟手術後30天內至少測量了1次肌鈣蛋白I(CTn I)的患者。從這個登記中，有術後cTn數據的成年患者被識別出來。爲了選擇MINS患者，我們最初確定了術後30天內cTn峯值升高超過參考值上限第99個百分位的患者。那些有非缺血性病因(如膿毒症、肺栓塞、心房顫動、心律轉復或慢性升高)的患者被排除在外。研究人羣根據術前BMI分爲正常、低BMI和高BMI組。
3 研究終點
主要研究終點是第一年的全因死亡率。作爲次要終點，評估了30天內的全因死亡率。手術後1年和30天內的死亡率被劃分爲心血管病因或非心血管病因，心血管病因定義爲死於心肌梗死、心律失常、心力衰竭、中風或血管原因。沒有無爭議的非心血管原因的所有死亡均被視爲是心血管死亡。
4 圍術期的管理和CTn I的測定
圍術期的管理遵循以現行指南爲基礎的機構方案。對於中危或高危手術，或至少有一種主要心血管危險因素的患者，如缺血性心臟病、心力衰竭、中風(包括短暫性腦缺血發作)、胰島素治療糖尿病或慢性腎病的患者，推薦常規測定cTn I。在危險因素較小的患者中，cTn由主治醫生根據老年或最近懷疑有缺血性疾病的症狀酌情進行測量。使用具有TnI-超免疫測定的自動分析儀。最低檢測限爲6 ng·L -1，並且由製造商提供了40 ng/l的參考值上限第99個百分位。
5 統計分析
l 對於分類變量，數據以發生率表示，對於連續變量，以均值±標準差(SD)，或中位數和四分位區間(IQRs)的形式表示。
l 基線特徵比較採用方差分析或Kruskal Wallis檢驗。爲了評估肥胖（根據BMI）與死亡率相關的假設，我們以成對的方式比較了正常，低BMI和高BMI組的死亡率。如前所述，主要終點是1年內的全因死亡率，同時還比較了30天的死亡率。
l 爲了比較1年和30天內的死亡率，我們進行了嚴格的調整，使用加權Cox比例風險迴歸模型和逆處理概率加權(IPTW)，通過平衡三組之間的變量來最大化研究效能。逆概率加權定義爲通過廣義Boosted模型計算的傾向性分數的倒數，用於估計平均治療效果。用廣義Boosted迴歸代替多項式Logistic迴歸模型來估計在3個研究組中的每一個的概率。調整中保留的變量包括年齡、男性、cTn達到峯值的天數、吸菸飲酒、心臟合併症(如高血壓、冠心病、心律失常和瓣膜病)、Charlson合併症指數、術前藥物和管理、手術類型和手術變量(如全身麻醉、急診手術、手術持續時間、術中正性肌力藥的使用和紅細胞輸注)。
l 我們採用事後Bonferroni校正法，將主要結果的α水平維持在0.05，3組比較的顯著性標準爲0.0167(0.05/3)，並以98.3%的置信區間(CI)報告死亡風險作爲危險比(HR)。採用Kaplan-Meier估計構建3組患者的生存曲線，並與log-rank檢驗進行比較。我們還根據BMI構建了平滑的HR圖。
l 對於敏感性分析，我們假設未測量的混雜因素的發生率爲40%，並根據未測量的混雜因素與BMI和死亡率的關係來估計HR和CI的變化。
l 在正式分析之前，我們評估了這項研究的統計效能，在這項研究中，我們測試了HR，並基於Cox迴歸對3對BMI組中的每一組進行了比較。通過Bonferroni的多重性校正，預期事件(即一年內全因死亡率)的發生率爲0.2，顯著性水平爲0.05。我們假設Cox迴歸中其他協變量的多重決定係數(R2)爲0-0.5。當正常和低BMI組之間、正常和高BMI組之間、低BMI組和高BMI組之間的HR爲1.4、0.7和0.6時，期望效能分別爲0.71-0.73、0.74-0.77和>0.99。所有統計分析均使用R版本3.6.1(奧地利維也納的R統計計算基金會)和twang’包進行R編程。
6 結果
6.1 患者特徵
圖一：研究病人選擇流程圖。BMI表示體重指數；SMCTINCO，三星醫療中心非心臟手術肌鈣蛋白
表1總結了基線特徵，表二總結了手術變量。
IPTW後，絕對標準化均數差值<10%，提示兩組間平衡良好。術後cTn達到峯值的中位天數，正常組爲1.22(IQR：0.43-3.58)天，低BMI組爲1.35(IQR：0.50-3.98)天，高BMI組爲1.27(IQR：0.44-3.40)天(P=0.61)。高BMI組傾向於更年輕，男性、既往冠心病和術前開其他心血管藥物處方的頻率較高，急診手術和全身麻醉的頻率較低。中位隨訪時間爲365(IQR：147-365)天。
6.2 臨牀結局
l 5633例患者中，術後1年死亡率爲19.2%(1079/5633)。經IPTW調整後，高BMI組1年內死亡率低於正常組(14.8%vs 20.9%；HR：0.75；95%CI，0.66-0.85；P<0.001)和低BMI組(14.8%vs 25.6%；HR：0.56；95%CI，0.480.66；P<0.001)(表3)。
l 無論心血管或非心血管死亡，高BMI組術後第一年的死亡率均顯著低於正常組(3.8%vs 5.7%；HR：0.71；95%CI，0.53-0.96；P=0.01；11.0%vs 15.2；HR：0.76；95%CI，0.64-0.91；P<0.001)和低BMI組(心血管死亡：3.8%vs 8.5%；HR：0.48；95%CI，0.33-0.70；P<0.001和非心血管死亡：11.0%VS 17.2；HR：0.60；95%CI，0.47-0.76；P<0.001)(表3)。
l 最後，根據體重指數,術後第一年死亡率的HR變化如圖3所示。
7 結論
這項研究通過根據BMI對患者進行分層，比較了MINS後的死亡率，發現儘管高BMI組術後心肌梗死的發生率較高，但MINS後一年的隨訪期間，高BMI與較低的死亡率之間存在關聯。這些發現表明，先前報道的各種疾病中高BMI和低死亡率之間的關聯可能也適用於診斷爲MINS的患者。
原始文獻
Lee SH, Yang K, Park J, Lee JH, Min JJ, Kwon JH, Yeo J, Kim J, Hyeon CW, Choi JH, Lee SC, Gwon HC, Kim K, Ahn J, Lee SM. Association Between High Body Mass Index and Mortality Following Myocardial Injury After Noncardiac Surgery. Anesth Analg. 2021 Apr 1;132(4):960-968. doi: 10.1213/ANE.0000000000005303. PMID: 33323785.
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