“心有洞，偏頭痛”——七問七答：卵圓孔未閉與偏頭痛有關？

偏頭痛患者來到心內科門診就診，讓人感覺不可思議。卵圓孔未閉與偏頭痛貌似是風馬牛不相及，然而這兩種疾病間卻有着密切的聯繫。

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患者27歲女性，因“右側顳部疼痛1月”來心內科門診就診，其症狀發作符合“偏頭痛”，但經過一番檢查，最終卻診斷爲“卵圓孔未閉”（圖1）。偏頭痛患者來到心內科門診就診，讓人感覺不可思議，最終診斷的卵圓孔未閉與偏頭痛貌似是風馬牛不相及，然而這兩種疾病間卻有着密切的聯繫。

圖1 經胸超聲心動圖聲學造影，Valsalva動作後左房內可見多量氣泡進入

卵圓孔未閉是罕見病嗎？

答案：一般認爲成年人卵圓孔未閉發生率約爲25%！

卵圓孔是胎兒發育所必須的一個生命通道，出生後大多數人原發隔和繼發隔相互貼近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔。若3歲以上未完全融合，則將遺留的裂隙樣通道稱爲卵圓孔未閉。卵圓孔未閉並非罕見疾病，研究發現，卵圓孔未閉的發生率在30歲以下人羣中爲30%，30-79歲人羣中爲25%，80歲及以上人羣中爲20.2%。

卵圓孔未閉是持續開放嗎？

答案：卵圓孔即使未閉也可以處於關閉狀態。

卵圓孔未閉的原發隔爲薄、易擺動的纖維樣組織，在功能上類似心臟瓣膜。正常情況下左心房壓力比右心房壓力高3-5mmHg，卵圓孔未閉處於關閉狀態；當咳嗽或Valsalva動作時，右心房壓力升高超過左心房，原發隔被推開，出現右向左分流，這種右向左分流也是導致偏頭痛的原因。

偏頭痛還能引起大問題？

答案：偏頭痛不容忽視！

偏頭痛是臨牀常見的慢性神經血管性疾病，可分爲慢性、先兆型、無先兆型、伴併發症型。偏頭痛患者併發腦白質病變、認知功能障礙、焦慮抑鬱、短暫性腦缺血發作、缺血性卒中的風險顯著增高。有研究表明，50%的偏頭痛患者因偏頭痛發作而影響工作或學習，2018年的一項研究甚至認爲該疾病是50歲以下人羣首要致殘原因！

卵圓孔未閉跟偏頭痛有關係？

答案：有關係，有大關係！

目前認爲，卵圓孔未閉是偏頭痛的危險因素。早在1998年，就有研究發現先兆型偏頭痛患者卵圓孔未閉的發生率高達41%，顯著高於對照組的16%。其後多項研究也反覆論證了卵圓孔未閉跟偏頭痛的關係，2019年，我國一項Meta分析認爲偏頭痛患者卵圓孔未閉的發生率是健康對照者的3.19倍。

卵圓孔未閉爲何會導致偏頭痛？

答案：右向左分流是卵圓孔未閉導致偏頭痛的基礎，但其詳細機制尚未闡明，目前最流行的理論假說有三種。

➤短暫性低氧血癥

卵圓孔未閉患者出現一過性右向左分流時，導致低氧血癥引起刺激性偏頭痛。

➤5-羥色胺

血管活性物質5-羥色胺可以調控神經和血管反應，是重要的致痛物質，正常情況下5-羥色胺可經肺組織單胺氧化酶降解。當右向左分流時，5-羥色胺直接進入動脈系統引起偏頭痛發作。

➤矛盾微栓塞

來自靜脈系統的微栓子穿過卵圓孔進入靜脈系統，引起腦缺血、腦皮質易激，導致皮質擴散性抑制和偏頭痛發作。

無論何種假說，右向左分流是偏頭痛發生的基礎。未閉合的卵圓孔通道越大，右向左分流越明顯，越有可能導致偏頭痛。卵圓孔未閉封堵術可以從根源上斷絕右向左分流，也成爲極爲關鍵的治療方法。

卵圓孔未閉怎樣檢出更高效？

答案：普通超聲經食道，超聲造影經胸好。

目前卵圓孔未閉的診斷主要依靠超聲，按照檢查路徑可分爲經胸超聲和經食道超聲，根據檢查的方法分爲超聲心動圖和超聲心動圖聲學造影，此外還有對比增強經顱多普勒超聲聲學造影。具體方法對比如下表：

表1 各種超聲心動圖具體方法對比

根據上述對比，在超聲心動圖方面，經食道超聲優於經胸超聲；但在超聲心動圖聲學造影方面，經胸超聲心動圖聲學造影卻遠勝於其他檢查。可見，複雜的檢查也不一定就比簡單的更好，經食道也不一定就比經胸的更強，簡而言之就是“普通超聲經食道，超聲造影經胸好”。

卵圓孔封堵術的現狀如何？

答案：目前大多數研究認爲卵圓孔未閉封堵術對治療偏頭痛有效，且是卒中二級預防的重要手段。

卵圓孔未閉不但可以導致偏頭痛，還是不明原因卒中的重要原因。2017年新英格蘭醫學雜誌（NEJM）發佈的CLOSE、REDUCE、RESPECT研究和2018年美國心臟病學會雜誌（JACC）發佈的DEFENSE研究，均顯示在降低卒中複方風險方面經導管卵圓孔未閉封堵優於單純藥物治療。自此，多個學會相繼更新了卵圓孔未閉治療的專家共識或指南。

今年1月，我國也發佈了《卵圓孔未閉相關卒中預防中國專家指南》，提出了詳細的卵圓孔未閉相關卒中的評估和治療方案，爲臨牀工作者提供了寶貴的指導意見。

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