中國日報4月21日長沙訊 今年3歲的小航（化名），在去年3月不幸被確診爲神經母細胞瘤高危四期，同年4月轉診至中南大學湘雅醫院接受後續化療，現已完成第三次手術異體骨髓移植，整個治療週期手術費用高達幾十萬，前期小航已歷經2次手術，已經花費近30萬，家中負債累累。由於病情反覆，小航的母親辭了職，全程照顧孩子的飲食起居，目前已經在湘雅醫院熬過了9個月的“抗瘤”之路。

今年1月，湘雅醫院上線“醫務社工-全病程管理”，小航被納入全病程管理後，社工主動聯繫公益組織協助其申請大病救助工程，提供治療資金保障。同時，醫務社工對家屬進行心理疏導，緩解擔憂焦慮情緒；管理師通過需求評估，與醫護團隊共同爲小航制定照護計劃和出院準備計劃，做好疾病相關健康宣教，讓小航安心住院、放心出院；並在小航出院後進行追蹤隨訪，瞭解院後康復情況，建立完整的電子健康檔案。經管理師及醫務社工按照複診計劃定期對其追蹤隨訪，現小航病情穩定。

中南大學湘雅醫院全病程管理團隊進行牀旁訪視

2015年，中南大學湘雅醫院院長雷光華在全國首創並提出“全病程管理”，由病友服務中心（醫務社工中心）負責實施。以跨團隊合作的方式，運用“互聯網+”信息技術構建全病程管理系統，實現了醫護人員與患者“線上+線下”互動，醫聯體單位“院內+院外”信息互通，打造了貫穿患者就醫“院前、院中、院後”的全程閉環式疾病週期管理新模式。

全病程管理模式能有序分流病源，實現了患者“家門口康復”的分級診療目標，使優質醫療資源得到充分合理利用，初步形成了可複製、可推廣的雙向轉診模式。2019年10月，中南大學湘雅醫院在全國率先開展專病協作醫師遠程討論服務，實現了醫療信息互聯互通、資源和技術共享，方便患者就醫的同時推動了醫聯體建設。

去年疫情期間，全病程管理充分發揮“互聯網+”的優勢，在湖南省內率先推出線上義診諮詢服務，以視頻問診、多學科線上會診、週期性隨訪等多種形式的服務緩解病友就醫難題。2020年1月28日至6月30日，中南大學湘雅醫院共76個專科376名醫護人員開展全病程管理線上諮詢服務，累計受益患者40733位，諮詢服務量達6.8萬人次，深受好評。在第三屆數字中國建設峯會上，中南大學湘雅醫院“全病程管理”作爲優秀案例向全國進行推薦。

“我們的目標就是打造人民滿意湘雅特色世界一流的醫院。”雷光華說。2019年度全國三級公立醫院績效考覈結果發佈，中南大學湘雅醫院在全國2413家參評醫院中位列綜合醫院類第8名，較去年上升5名，考評等級爲A++。（曹麗媛 圖文報道）

（中國日報湖南記者站）