廈門觀光直升機墜海致4死事故報告：飛行員遇平流霧產生生理錯覺

原標題：廈門直升機墜海致4死事故報告：飛行員遇平流霧產生生理錯覺

福建廈門觀音山附近海域今年3月19日發生一起旅遊觀光直升機墜海事故，造成4人遇難。事發近兩個月後，澎湃新聞從權威渠道獲得了民航華東地區管理局航空安全委員會關於此事的調查報告。

報告顯示，調查組認爲，造成本次事故最大可能原因是：直升機在目視飛行過程中，意外進入海上平流霧的儀表氣象條件，飛行員在失去目視飛行參考依據的情況下，產生生理錯覺，從而導致空間定向障礙，失去對直升機狀態的控制；加之脫離平流霧底部後距離海平面高度不足，來不及進行修正改出，直升機進而失控墜海。

此外，調查還發現，涉事直升機所屬的北京泛亞通用航空有限公司（以下簡稱：泛亞通航）在安全責任落實、手冊制度制定、安全人員配備、安全檢查落實和應急管理等方面存在問題。根據調查中有關情況，調查組向該公司提出4條安全建議。另外，調查報告也向民航局提出了關於通航運行航空器數據記錄設備、加強運行監管等2個安全建議。

事發前地面人員曾提醒注意起霧未得到回應

3月19日，民航華東地區管理局官網發佈通報稱，當日16時40分左右，北京泛亞通用航空有限公司貝爾206B飛機（機號7720），執行空中游覽飛行任務時，墜落在廈門觀音山附近海域。後經搜救，確認4人遇難，其中包括2名飛行員、2名乘客。

近日，澎湃新聞獲得的《2021年3月19日北京泛亞通航Bell206B-7720號直升機廈門墜海事件的調查報告》披露了直升機墜海經過。報告顯示，3月19日，北京泛亞通用航空有限公司Bell206B-7720號直升機在廈門執行空中游覽任務。

該機失事前曾執行2各架次的空中游覽作業，第一次13：22起飛，執飛航線3（廈門—鼓浪嶼），13：55落地；第二次15：07起飛，執飛航線2（廈門—曾厝垵），15：19落地。兩次均飛行正常。

16：35：11，該直升機從廈金灣直升機場離地，進行第三次執飛，計劃飛往曾厝垵區域。16：36，直升機從北向南飛行，進入觀音山海域墜毀地點上空，之後逐漸進入平流霧區域。16：37：19，直升機從平流霧底部鑽出，機頭向下朝向海平面飛行。16：37：22，直升機以近似垂直的角度撞擊水面，落入海中。

報告顯示，16：42：15，地面人員聯繫塔臺控制員，讓其提醒機長“這邊起霧了，注意一下”。後續塔臺持續呼叫機組，未有回應。16：57，民航廈門監管局收到直升機失事信息，墜毀地點在廈門市思明區觀音山附近海域。事故共造成機上4名人員（2名機組人員、2名遊客）全部遇難，直升機損毀。

事發直升機於2010年4月8日出廠，2010年11月11日在唐山某通用航空公司投入使用。2020年12月31日，北京泛亞通航引進該機，2021年1月18日起在廈金灣直升機場運行。截至事故發生前，該機總飛行時間330.5小時，發動機、旋翼、尾槳均爲原裝機件。

根據目擊者描述，事發前聽到該機發動機聲音正常，直到聽到該機落水的聲音，沒有聽到其他異常聲響。事發地附近監控顯示，落水前該機旋翼處於正常狀態。報告顯示，在該事件中，沒有出現與導航及目視輔助設施設備有關問題，也未出現與它們的可用性有關問題。

報告提到，據墜機地點廈門觀音山商業街監控顯示3月19日16：37視頻顯示，事發墜機地點存在低雲天氣，海面受平流霧影響。第二架次乘客提供的視頻顯示，飛行航線附近已經出現平流霧現象且霧的底部距離飛行高度較近。

根據機組人員同事及前兩架次乘客敘述，推測事發時2名機組不存在受到酒精或藥物影響的情況。對兩名乘客進行背景覈查，未發現異常情況。

報告還稱，該機未安裝艙音記錄器和飛行記錄器。該機亦未配備救生衣或漂浮裝置，截至事發前北京泛亞通航沒有對執行空中游覽任務的直升機駕駛員進行應急撤離訓練。

事故原因分析：遇平流霧飛行員產生生理錯覺

上述報告提到，監控視頻及氣象資料顯示，失事直升機起飛時機場區域能見度正常，沒有特殊天氣影響。3月19日，臺灣海峽存在大範圍霧區，午後，由於海陸效應，風向從偏西轉向東南風，將洋麪的霧和低雲往大陸方向推動，16：00後，廈門島東部沿海能見度呈快速下降趨勢。

綜合觀音山墜機區域附近監控錄像分析，事發時，觀音山海域上空存在平流霧，且平流霧底部距海面較近。

調查組稱，因直升機在此次事件中損毀嚴重，且未安裝飛行數據記錄器和艙音記錄器，無法從飛行數據及飛行機組對話方面進行分析。根據第二架次乘客及監控和記錄，調查組判斷，發生事故的空中游覽航班任務由張某甲在左座進行操縱飛行的可能性較大。

據泛亞通航廈門分公司銷售經理（兼氣象人員）胡某的筆錄，平時的氣象資料通過廈門氣象局自動觀測設備終端上獲取，也有從自己的手機上“福建省氣象局知天氣APP”上湖裏直升機場站點查詢。而事發機組存在“自行獲取天氣放行”的情況。

胡某稱，2020年8月前，由其手寫天氣實況報告單，由機長簽字，一式兩份各保存一份。8月份後，機長說不用再提供氣象資料，由機長決策是否飛行，此後氣象人員沒有提供氣象資料給機組。

調查組稱，當日兩名飛行員執行目視飛行規則（VFR）的空中游覽任務。飛行員在航線附近出現雲霧影響時沒有意識到天氣狀況的惡化，在間歇性進入霧中飛行後也沒有及時決斷採取規避措施，最終進入平流霧導致的儀表氣象條件。且兩名飛行員均不具備儀表飛行能力，推測在左座操縱直升機的飛行員張某甲飛行經驗較少，在失去飛行的目視參考依據的情況下，嘗試進行機動脫離時產生了生理錯覺，不能解決自身感官與直升機儀表之間明顯存在的不一致，出現空間定向障礙，誘發航空器進行復雜狀態。在脫離平流霧底部後距離海平面高度不足，飛行員沒有機會進行修正改出，導致撞擊海面墜毀。

調查組認爲，在適航空器航分析方面，根據事發現場附近監控視頻記錄，該直升機有明顯朝向海平面飛行的情況，直升機旋翼持續轉動，而且現場目擊者反映墜機發生前沒有聽到異響，可以排除直升機機械故障因素。

調查組認爲，根據人員傷亡和航空器受損情況，該事件構成一起通用航空較大事故。此外，調查中還發現，北京泛亞通航存在安全責任落實、手冊制度制定、安全人員配備、安全檢查落實、應急管理和設施設備配置等方面存在問題。北京泛亞通航總經理在接受調查組筆錄時承認，該公司沒有建立隱患清單和危險源清單，安全培訓大綱、年度安全培訓計劃、安全信息管理、安全檢查等未留臺賬，在安全管理方面的資源投入不夠。

調查組就此對北京泛亞通航提出四條安全建議，要求泛亞通航深刻汲取事故教訓，強化規章底線思維和安全紅線意識。要求針對常見危險天氣要制定處置預案並開展訓練，提升飛行員特情處置能力。針對運行中可能出現的非正常情況，定期組織應急演練。建立完善各類安全管理制度，明確崗位安全責任，加大安全管理資源投入，建立安全隱患清單。

同時，調查組建議民航局有關職能部門着手研究在部分特定通航運行。

（如載客類）的航空器上安裝數據記錄設備的相關標準和要求，便於日常開展有效的飛行監控，也有利於事件調查中全面準確地掌握事故相關資料。此外，應進一步要求各監管部門加強通航異地作業運行風險管控，對載人載客類運行的通航公司做到監管全覆蓋。