概述：

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，是由平滑肌和結締組織所組成, 但以平滑肌細胞增生爲主。多發生在30歲~50歲之間的婦女（70%~80%），20歲以下少見。屍檢發現35歲以上婦女約有20%左右發現有子宮肌瘤。影像學檢查對疾病的診斷有重要意義；確診有賴於病理學診斷。

臨牀表現 ：

月經改變、腹部包塊、白帶增多、腹痛、壓迫症狀、不孕、繼發貧血。

子宮肌瘤的臨牀主要和肌瘤的生長部位有關，而與肌瘤大小和個數關係較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯症狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。

1).月經改變

子宮出血是子宮肌瘤最常見症狀，表現週期縮短，經期延長，經量增多或不規則陰道流血。最易出血者爲粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，漿膜下較少，北京統計數字子宮出血分別爲100％、 74％、36 ％ 。

出血原因：

a).壁間肌瘤可使子宮腔變形增大，內膜面積 增加而使月經過多。

b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經期延長過長或出血不止。

c).肌瘤合併存在卵巢無排卵的子宮內膜增生和息肉形成而導致月經過多和週期縮短。

d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經過多、過頻、月經淋漓不止或不規則出血，或膿血性白帶、有臭味等。

2).腹部腫塊

3).白帶增多

壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時，內膜腺體分泌增多，並伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產生大量血性或有臭味的白帶。

4).壓迫症狀

腫瘤增大，可壓迫附近器官而產生各種症狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發生尿頻、排尿障礙、尿瀦留等。後壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內腫瘤可壓迫輸尿管和髂內外靜脈和神經，而引起靜脈迴流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。

5).疼痛

不是一般肌瘤常見症狀，多數見於一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性 ，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由於宮內向外排出時擴張宮頸而發生類似分娩的陣發性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉。

6).不孕

發生率大約百分之25%~40%，亦屬常見的臨牀表現，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵着牀。

7). 繼發貧血

長期月經過多，可造成繼發性貧血。貧血嚴重可有貪血性心臟病，即過去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實際上是貧血造成。

病因：

確切的發生原因尚未最後確定。但根據一系列臨牀徵象表明其發病與雌激素有關。

1.多發生在生育年齡婦女；

2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長迅速；

3.抗雌激素治療有效；

4.絕經後肌瘤停止生長或萎縮；

5.肌瘤組織中的雌激素受體明顯高於正常子宮肌組織。

病理：

巨檢（大體觀）。子宮肌瘤爲實性腫瘤，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不規則漩渦狀。切開後四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。

按所在部位：

• 宮體肌瘤（92%）
• 宮頸肌瘤（8%）

按肌瘤與肌壁關係：

• 肌壁間肌瘤（60%~70%）

• 肌瘤位於肌層內，被肌層包繞，最爲常見。

• 漿膜下肌瘤（20%）

• 肌瘤向子宮漿膜面生長，突出於子宮表面，包括闊韌帶肌瘤。

• 黏膜下肌瘤（10%~15%）

• 肌瘤向子宮內膜方向生長，突出於宮腔，僅由粘膜層覆蓋。

黏膜下肌瘤 肌壁間肌瘤

子宮肌瘤的超聲檢查

作爲子宮肌瘤的篩查方法，爲首選檢查方法。

優點：

• 準確率可達90%以上。

• 費用低、操作簡單。

缺點：

• 不能準確定位，難以識別小肌瘤。

• 對判斷肌瘤變性及肌瘤的早期惡變不敏感。

正常子宮聲像

子宮的測量：

• 長徑：5.0-7.5cm ；前後徑：3.0-4.5cm ；橫徑：4.5-6.0cm。

• 未生育子宮三徑線之和：12-15cm；

• 生育期子宮三徑線之和：15-18cm；

• 絕經後的子宮隨絕經年數增加而逐漸縮小。

正常子宮內膜回聲

• 增生期：帶狀或條狀低迴聲；

• 排卵期：三線狀，低或等回聲；

• 分泌期：梭形或類橢圓型，高回聲。

• 內膜厚度：小於12mm，部分可達14mm。

子宮肌瘤的聲像

二維聲像特點：

• 子宮增大，形態失常；
• 瘤體呈類圓形或橢圓形，衰減回聲型最常見。

彩色多普勒表現：

瘤周有較豐富的環狀或半環狀血流信號，併成分支狀進入瘤體內部，RI在0.5左右。

一、肌壁間肌瘤

二維聲像特點：

• 子宮增大，肌層內異常低迴聲結節，界限較清晰。
• 單發：結節狀弱回聲。
• 多發：宮壁表面凹凸不平，宮內多結節狀或渦旋狀雜亂回聲。
• 宮腔線狀反射偏移或消失。

彩色多普勒表現：

• 周圍有較清晰的直條狀血流。
• 瘤內可有稀疏或豐富點狀、短線狀、細條狀和小分支血流或無血流信號顯示。

病例：肌壁間肌瘤

肌壁間肌瘤

二、漿膜下肌瘤

二維聲像特點：

• 子宮變形，增強回聲型居多。
• 較大的肌瘤腫塊回聲強弱不均勻，有鈣化強回聲及聲影出現。
• 肌瘤水腫變性者局部呈數個無回聲或低迴聲區域，形態不規則。

彩色多普勒表現：

漿膜下肌瘤可顯示來自子宮的供血血管，據此可與附件腫瘤鑑別。

病例：漿膜下肌瘤

粘膜下肌瘤

二維聲像特點：

• 內膜變形或缺損，可見低迴聲結節突向宮腔。

• 肌瘤與宮內膜之間可有裂隙。

• 突入宮頸管內時，可見其與子宮壁有蒂相連。

彩色多普勒表現：

帶蒂的粘膜下肌瘤可顯示供血血管，以判斷肌瘤附着之處。

病例：

宮頸肌瘤

• 小的宮頸肌瘤肌層內不均質回聲結節，邊界清，回聲可高可低，宮頸及宮頸管的形態結構正常。
• 大的宮頸肌瘤或多發肌瘤可致宮頸增大變形，宮頸管結構不清。

肌瘤的變性

• 玻璃樣變 最常見，聲像圖改變無特徵性。

• 囊性變 瘤內大小不一的無回聲區。

• 脂肪變 肌瘤內出現均質團狀高回聲。

• 鈣化 瘤內環狀或斑點狀強回聲，後方伴衰減。

• 紅色變 常見於妊娠期或產褥期，瘤體內部回聲偏低，需結合妊娠史、局部疼痛、瘤體短期內增大判斷。

• 肉瘤變 爲肌瘤惡變，發生率很低，約0.2-05％。瘤體迅速增大，邊界不清，內部回聲雜亂不均，間有不規則低或無回聲區。

囊性變

脂肪變

肉瘤變

肉瘤變（病理證實肌瘤發生肉瘤變）

子宮肌瘤的病理學診斷

• 大多數爲多發性，約佔80%，數量不等；

• 實性結節，大小不等呈球形；

• 質硬、表面光滑；

• 有假包膜；

• 漩渦狀結構。

典型（普通型）平滑肌瘤：界限清楚，由束狀交織排列的梭形細胞構成，細胞束之間有多少不等透明變性的膠原；

細胞爲長梭形，胞質豐富，嗜伊紅染色，具有一致的長桿狀核。

變性：較常見，佔65%，分爲透明變性、水腫變性、紅色變性、粘液樣變性、脂肪變性

透明變性鏡下：變性區肌細胞消失，代之以膠原纖維呈均勻粉紅色無結構區。

紅色變性：瘤細胞核消失，但間質仍可見。

脂肪變性：腫瘤含大量脂肪成分，呈脂肪樣外觀-大體）有平滑肌組織和成熟脂肪組織混合構成

鏡下觀

• 平滑肌細胞漩渦狀排列

• 肌細胞之間有纖維結締組織

• 細胞大小均勻，核染色較深

診斷及鑑別診斷

子宮肌瘤雖可出現各種症狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、症狀和體徵。

診斷多無困難，但對小的症狀不明顯或囊性變腫瘤有時診斷困難。可藉助如下檢查：

1).B超：它可測出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低迴聲區，並可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合併妊娠。

根據病史、症狀、和體徵，診斷多無困難但對小的、症狀不明，可藉助B超、子宮鏡、腹腔鏡等協助確診。

2).探宮腔及診斷性刮宮：

3).宮腔鏡檢查：

可在直視下觀察宮腔內情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。

4).腹腔鏡檢查：

可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發現，並可正確鑑別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時行輸卵管通液瞭解通暢情況。

通過上述檢查除外下列疾病——

1.妊娠子宮

停經史，早孕反應，隨着停經月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無停經史，子宮大、硬、形不整，可藉助血、尿HCG及B超檢查。

2.卵巢囊腫

一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認爲 卵巢實質瘤。肌瘤囊性變誤認爲卵巢囊腫，藉助於B超及腹腔鏡可確診。

3.子宮腺肌病及腺肌瘤

患者可有子宮不規則增大，並有月經過多等跑象。但異位症有繼發性痛經，進行性加重之特徵，子宮很少超過2~3個月妊娠大小，可藉助於B超加以鑑別。

4.炎性腫物

病人可有月經過多史，檢查可發現附着在子宮上有囊性或實性腫物，有時難以與肌瘤相區別。B超加以鑑別，抗炎後有效。

5.子宮畸形

雙子宮或殘角子宮容易誤診爲子宮肌瘤，畸形自幼即有，無月經改變，B超或腹腔鏡鑑別。

6.子宮體癌和子宮頸癌

子宮口或脫出於陰道內的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區別。活檢鑑別。子宮腔內粘膜下肌瘤常有不規則流血，如發生於絕經前後的婦女應與子宮內膜癌相鑑別，宮腔鏡或B超鑑別。

主要參考自南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院 鄭玉華《子宮肌瘤的影像及病理》 贛南醫學院第一附屬醫院 婦產科教研室 朱亞飛兩位老師課件。感謝。

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