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肺癌外科治疗近年来有哪些新进展？

外科治疗是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的“三驾马车”之一，与放疗、系统性治疗并驾齐驱。对分期为I、II期的早期患者及部分局部晚期符合手术条件的患者，以手术为主的综合治疗是临床首选的治疗模式，患者有望实现长期生存和治愈。

即使对处于疾病晚期、存在远处转移的患者，外科治疗也能在减轻症状、处理寡转移灶等方面发挥作用，甚至有望带来显著的长期生存获益。因此在肺癌内科治疗快速发展的同时，肺癌的外科治疗也在不断精益求精，在技术、理念等方面不断实现突破。

由于我国是肺癌大国，肺癌发病率不断升高，临床一线医生也在肺癌手术治疗方面积累了丰富经验，本次“医学界”就将结合两位临床医生在胸外名家高峰论坛分享的经验和案例，浅谈肺癌外科治疗的一些新进展。

探索不停步，外科治疗还有哪些争议话题？

以电视辅助胸腔镜（VATS）为代表的微创术式，因其切口小、损伤小的特点，近年来在早期NSCLC手术治疗中的占比逐渐上升。与传统的开胸切除相比，VATS在多个术后短期结局上有着明显获益，比如缩短患者中位住院时间、降低术后并发症发生率及术后死亡率、提高患者生活质量等方面的效果，已得到大量研究证实。

虽然尚无随机对照研究对比VATS与开胸切除对患者长期生存率的影响，但回顾性研究和荟萃分析显示，VATS对在5年总生存（OS）率方面至少非劣于开胸切除。一项对美国国家癌症数据库（NCDB）中，7114例I期患者肺叶切除术（5566例开胸切除、1548例VATS）的回顾性分析显示，VATS与开胸切除患者5年OS率分别为62.5%和60.0%（P=0.026）^[1]随着手术技术逐渐成熟，VATS的应用也开始从I期肺癌向II期、IIIA期可手术肺癌患者扩展，有研究显示两种术式清扫淋巴结的效果与开放手术相当，5年OS率和无病生存（DFS）率也无明显差异^[2]，微创手术对减轻患者疼痛、减少肺功能影响等方面的优势，也支持其进一步应用。

在VATS术式于全球范围内推广后，单孔VATS切除术也逐渐开始受到关注，且该领域的大部分数据来自我国临床，如复旦大学附属中山医院曾回顾性分析411例经单孔或多孔VATS行肺叶切除术患者（115例单孔、296例多孔），发现单孔手术切除肺叶用时更短，且术中失血量、术后并发症发生率和死亡率与多孔手术相当，提示良好的短期疗效和安全性^[3]，长期OS率、DFS率等预后差异，则有待大样本、多中心研究进一步证实。

IIIA-N2期患者是否应该接受外科治疗，则是目前仍存在巨大争议的课题，这类处于局部晚期的患者疾病异质性强，原发肿瘤侵犯范围及纵隔淋巴结转移状况往往差异巨大，因此适合手术治疗的患者群体、标准术式及切除范围、恰当的围术期治疗模式等问题，都缺乏权威统一的意见，需要临床医生进行高度个体化的判断，尊重患者的治疗意愿进行决策^[4]。对分期在IV期，但属于寡转移的晚期NSCLC患者，手术治疗对符合条件的患者也可能带来显著获益，如一项意大利研究回顾性分析58例接受手术，且使用新辅助或辅助化疗的患者，患者手术后的中位OS仍可达到30个月，3年和5年OS率分别为50%和30%，显著优于IV期NSCLC患者的整体水平^[5]，因此不应“原则上”排除IV期患者的手术可能性。

从案例看现实，微创切除有哪些关键点？

山东省肿瘤医院的郭洪波教授对单孔VATS右肺上叶切除的径路和关键解剖点进行了介绍，强调胸腔镜肺叶切除的技术要领是“模块化、隧道化、流程化、多样化”，其中模块化、隧道化是指找到手术的关键解剖点，前后打通形成一条隧道；流程化是指需要有相对固定的一种或几种手术套路，但同样需要掌握多样化的手术方案。

以单孔VATS切除右肺上叶为例，单孔VATS可以为术者提供更好的视野和解剖层次，模块化、隧道化操作的三个解剖关键点是动脉夹角、静脉夹角和支气管夹角，而流程化可以概括为两种径路，即前路单向式或后路单向式推进。在掌握以上要诀之后，医生可以进行灵活运用和选择组合，保证手术的安全流畅。

山东省肿瘤医院的宋平平教授分享了一例单孔VATS左主支气管袖式切除术的案例，患者为青年男性，因“咳嗽、发热2周”入院，查胸部CT见左侧主支气管有大小约 1.0cm×0.7cm附壁异常密度结节影，活检病理结果提示粘液表皮样癌，符合左主支气管袖式切除术的病理类型，治疗团队选择采用单孔VATS，取得较好的手术效果，患者术后恢复良好。

从以上分享的经验和病例来看，早期肺癌的外科治疗，尤其是以VATS为代表的微创术式，在我国临床已经逐步广泛应用，其价值得到高度认可，但早期肺癌的术后复发率高，是外科治疗难以单独解决的问题，围术期新辅助/辅助化疗对改善患者长期OS率的价值也有限。

为进一步降低术后复发风险，改善患者的长期预后，在围术期对早期患者引入更有力的系统性治疗手段势在必行，例如对存在EGFR/ALK敏感突变的患者，使用靶向药物进行新辅助/辅助治疗可行性高，且已有临床研究进行相关探索，免疫新辅助/辅助治疗也同样值得关注。

参考文献

[1]Yang C F J, Kumar A, Klapper J A, et al. A national analysis of long-term survival following thoracoscopic versus open lobectomy for stage I non-small-cell lung cancer[J]. Annals of Surgery, 2019, 269(1): 163-171.

[2]Chen K, Wang X, Yang F, et al. Propensity-matched comparison of video-assisted thoracoscopic with thoracotomy lobectomy for locally advanced non–small cell lung cancer[J]. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2017, 153(4): 967-976. e2.

[3]Shen Y, Wang H, Feng M, et al. Single-versus multiple-port thoracoscopic lobectomy for lung cancer: a propensity-matched study[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2016, 49(suppl_1): i48-i53.

[4]Berzenji L, Beckers P, Van Schil P E. Surgery for stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: the jury is still out![J]. Journal of Thoracic Disease, 2019, 11(Suppl 9): S1153.

[5]Casiraghi M, Bertolaccini L, Sedda G, et al. Lung cancer surgery in oligometastatic patients: outcome and survival[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2020, 57(6): 1173-1180.

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