*僅供醫學專業人士閱讀參考

肺癌外科治療近年來有哪些新進展?

外科治療是非小細胞肺癌(NSCLC)治療的“三駕馬車”之一,與放療、系統性治療並駕齊驅。對分期爲I、II期的早期患者及部分局部晚期符合手術條件的患者,以手術爲主的綜合治療是臨牀首選的治療模式,患者有望實現長期生存和治癒。
即使對處於疾病晚期、存在遠處轉移的患者,外科治療也能在減輕症狀、處理寡轉移竈等方面發揮作用,甚至有望帶來顯著的長期生存獲益。因此在肺癌內科治療快速發展的同時,肺癌的外科治療也在不斷精益求精,在技術、理念等方面不斷實現突破。
由於我國是肺癌大國,肺癌發病率不斷升高,臨牀一線醫生也在肺癌手術治療方面積累了豐富經驗,本次“醫學界”就將結合兩位臨牀醫生在胸外名家高峯論壇分享的經驗和案例,淺談肺癌外科治療的一些新進展。
探索不停步,外科治療還有哪些爭議話題?
以電視輔助胸腔鏡(VATS)爲代表的微創術式,因其切口小、損傷小的特點,近年來在早期NSCLC手術治療中的佔比逐漸上升。與傳統的開胸切除相比,VATS在多個術後短期結局上有着明顯獲益,比如縮短患者中位住院時間、降低術後併發症發生率及術後死亡率、提高患者生活質量等方面的效果,已得到大量研究證實。


雖然尚無隨機對照研究對比VATS與開胸切除對患者長期生存率的影響,但回顧性研究和薈萃分析顯示,VATS對在5年總生存(OS)率方面至少非劣於開胸切除。一項對美國國家癌症數據庫(NCDB)中,7114例I期患者肺葉切除術(5566例開胸切除、1548例VATS)的回顧性分析顯示,VATS與開胸切除患者5年OS率分別爲62.5%和60.0%(P=0.026)[1]隨着手術技術逐漸成熟,VATS的應用也開始從I期肺癌向II期、IIIA期可手術肺癌患者擴展,有研究顯示兩種術式清掃淋巴結的效果與開放手術相當,5年OS率和無病生存(DFS)率也無明顯差異[2],微創手術對減輕患者疼痛、減少肺功能影響等方面的優勢,也支持其進一步應用。
在VATS術式於全球範圍內推廣後,單孔VATS切除術也逐漸開始受到關注,且該領域的大部分數據來自我國臨牀,如復旦大學附屬中山醫院曾回顧性分析411例經單孔或多孔VATS行肺葉切除術患者(115例單孔、296例多孔),發現單孔手術切除肺葉用時更短,且術中失血量、術後併發症發生率和死亡率與多孔手術相當,提示良好的短期療效和安全性[3],長期OS率、DFS率等預後差異,則有待大樣本、多中心研究進一步證實。
IIIA-N2期患者是否應該接受外科治療,則是目前仍存在巨大爭議的課題,這類處於局部晚期的患者疾病異質性強,原發腫瘤侵犯範圍及縱隔淋巴結轉移狀況往往差異巨大,因此適合手術治療的患者羣體、標準術式及切除範圍、恰當的圍術期治療模式等問題,都缺乏權威統一的意見,需要臨牀醫生進行高度個體化的判斷,尊重患者的治療意願進行決策[4]。對分期在IV期,但屬於寡轉移的晚期NSCLC患者,手術治療對符合條件的患者也可能帶來顯著獲益,如一項意大利研究回顧性分析58例接受手術,且使用新輔助或輔助化療的患者,患者手術後的中位OS仍可達到30個月,3年和5年OS率分別爲50%和30%,顯著優於IV期NSCLC患者的整體水平[5],因此不應“原則上”排除IV期患者的手術可能性。
從案例看現實,微創切除有哪些關鍵點?
山東省腫瘤醫院的郭洪波教授對單孔VATS右肺上葉切除的徑路和關鍵解剖點進行了介紹,強調胸腔鏡肺葉切除的技術要領是“模塊化、隧道化、流程化、多樣化”,其中模塊化、隧道化是指找到手術的關鍵解剖點,前後打通形成一條隧道;流程化是指需要有相對固定的一種或幾種手術套路,但同樣需要掌握多樣化的手術方案。

以單孔VATS切除右肺上葉爲例,單孔VATS可以爲術者提供更好的視野和解剖層次,模塊化、隧道化操作的三個解剖關鍵點是動脈夾角、靜脈夾角和支氣管夾角,而流程化可以概括爲兩種徑路,即前路單向式或後路單向式推進。在掌握以上要訣之後,醫生可以進行靈活運用和選擇組合,保證手術的安全流暢。
山東省腫瘤醫院的宋平平教授分享了一例單孔VATS左主支氣管袖式切除術的案例,患者爲青年男性,因“咳嗽、發熱2周”入院,查胸部CT見左側主支氣管有大小約 1.0cm×0.7cm附壁異常密度結節影,活檢病理結果提示粘液表皮樣癌,符合左主支氣管袖式切除術的病理類型,治療團隊選擇採用單孔VATS,取得較好的手術效果,患者術後恢復良好。
從以上分享的經驗和病例來看,早期肺癌的外科治療,尤其是以VATS爲代表的微創術式,在我國臨牀已經逐步廣泛應用,其價值得到高度認可,但早期肺癌的術後複發率高,是外科治療難以單獨解決的問題,圍術期新輔助/輔助化療對改善患者長期OS率的價值也有限。
爲進一步降低術後復發風險,改善患者的長期預後,在圍術期對早期患者引入更有力的系統性治療手段勢在必行,例如對存在EGFR/ALK敏感突變的患者,使用靶向藥物進行新輔助/輔助治療可行性高,且已有臨牀研究進行相關探索,免疫新輔助/輔助治療也同樣值得關注。

參考文獻

[1]Yang C F J, Kumar A, Klapper J A, et al. A national analysis of long-term survival following thoracoscopic versus open lobectomy for stage I non-small-cell lung cancer[J]. Annals of Surgery, 2019, 269(1): 163-171.

[2]Chen K, Wang X, Yang F, et al. Propensity-matched comparison of video-assisted thoracoscopic with thoracotomy lobectomy for locally advanced non–small cell lung cancer[J]. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2017, 153(4): 967-976. e2.
[3]Shen Y, Wang H, Feng M, et al. Single-versus multiple-port thoracoscopic lobectomy for lung cancer: a propensity-matched study[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2016, 49(suppl_1): i48-i53.

[4]Berzenji L, Beckers P, Van Schil P E. Surgery for stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: the jury is still out![J]. Journal of Thoracic Disease, 2019, 11(Suppl 9): S1153.

[5]Casiraghi M, Bertolaccini L, Sedda G, et al. Lung cancer surgery in oligometastatic patients: outcome and survival[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2020, 57(6): 1173-1180.
CN-78105 Expiration Date: 2022-4-29

相關文章