在上一期《DRG入组关键点：手术操作填写的权威解法》中，大家已经基本掌握医保结算清单中手术操作的填写原则。同时我们也发现DRG/DIP提取的数据并不是直接提取手术操作的名称，而是手术操作的ICD编码，也就是说ICD编码是DRG/DIP分组的直接依据。那么，在手术操作填写正确的前提下，手术操作编码的准确性至关重要。手术操作编码有哪些基本原则和注意事项？接下来，跟随小编一起学习吧。

一、DRG/DIP与ICD编码的关系

首先，国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的开发环境应用基于医疗保障基金结算清单数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码（ICD-10）》和《医疗保障手术及操作分类与代码（ICD-9-CM-3）。另外，在DRG分组过程中，每一个病例都是按照出院诊断（ICD-10）、所行手术操作（ICD-9-CM-3）、合并症或并发症、呼吸机使用时间及年龄等相关的医疗要素对病例进行分组。主要手术及操作编码是直接用于DRG分组的核心信息，是区分ADRG的重要依据，如下图：

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是把疾病诊断类同、临床过程相近的病例组合在一起，以疾病的一次治疗的过程为研究单元，利用全样本数据中疾病诊断（ICD-10）与治疗方式（保守治疗、手术操作ICD-9-CM-3）的共性特征进行挖掘，聚类形成基于大数据的客观分组。DIP需要的基础数据就包括疾病的编码系统的信息。

二、影响手术操作编码的因素

ICD-9-CM-3中的手术及操作名称一般由(范围)部位、术式、入路和疾病性质等要素构成。手术操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码的完整性和准确性，稍不注意就会出现编码错误。下面我们通过实际案例，看看上述各要素在实际填写中对编码的影响：

（一）、解剖部位对比编码的影响

作为手术操作术语的核心成份，它是必须明确指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。

例：肺癌切除术

解析：这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有明确术式。可以分为成肺的全部切除、肺叶切除或肺病损切除，编码如下：

肺病损切除术32.29--开放，32.2003-胸腔镜的

肺节段切除术32.39--开放，32.30--胸腔镜的

肺叶切除术32.49-开放，32.41-胸腔镜的

全肺切除伴纵隔淋巴结清扫32.59-开放，32.50-胸腔镜的

明确手术部位及术式，方可正确确定ICD-9-CM-3的正确编码。（特别说明:在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，ICD-9-CM-3索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。）

（二）、手术操作术式对编码的影响

手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同，直接影响DRG/DIP分组情况。

例1：眼睑修补术

睑缘缝合术085200

涉及睑缘板层的眼睑重建术08.7100

涉及睑缘全层的眼睑重建术08.7300

解析：修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。所以发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别指出重建术，要区分睑缘、板层或是全层。

（三）、手术操作入路对编码的影响

通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。

例2：颈椎融合术，有前入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路

前入路颈椎融合术81.0200×001

后入路颈椎融合术81.0300×001

前外侧入路颈椎融合术81.0200×002

后外侧入路颈椎融合术81.0300X002

（四）、疾病性质对编码的影响

疾病性质大多数情况下对手术（或操作）没有影响，但某些情况下必须指出疾病性质才能作出正确的编码。

例1：外伤性肝破裂行肝动脉栓塞术，编码为38.86

栓塞（经导管）

—动脉（选择性）38.80

——腹NEC38.86

解析：为控制出血的介入操作编码为38.8【0-9】

例2：原发性肝癌行肝动脉栓塞术，编码为99.25

解析：为治疗恶性肿瘤的介入操作编码为99.25

三、如何提高编码员的专业能力

由上述案例可知手术部位、术式、入路和疾病性质都直接影响手术操作编码的准确性，编码员不仅要掌握编码规则，还需要在工作中不断补充临床知识，了解疾病性质、基本的手术术式、入路和手术步骤，保证编码的准确性和完整性。编码员在编码过程中，应该建立正确的编码逻辑，思路清晰，编码做到准确、完整。

（一）、规范编码程序操作，掌握正确编码规则

ICD-9-CM-3 编码程序大多为：确定手术操作主导词→查找编码→核对编码。但是在实际工作中，一些编码员过度依赖计算机字典库，省略了使用 ICD 工具书查找、核对编码的步骤，没有严格按照上述程序实施，甚至直接使用病案首页诊断编码。为准确、完整的编码，编码员应遵循“一看二查三定”，一看就是阅其病史（编码员应该仔细阅读手术名称、手术记录和相关材料条形码，从中抓取关键信息），二查就是在第一步的基础上，查阅ICD-9-CM-3，先找主导词，查找到后再与第一步核准，最后三定其编码。

延伸学习：手术及操作词库主导词的选择

恶性肿瘤的主术式选择全部切除、大部切除、部份切除或病损切除（对肿瘤的切除）；另编码淋巴结区域性清扫40.3-40.5（需确认医生书写的术式中是否包括淋巴结清扫）

良性肿瘤：部损切除

切开术可转换主导词为引流、异物取出、探查、減压、切断、取出、清除、脓肿去除、血肿去除

修补术可转换主导词为建造、成形、再造、整形、重建、矫正、扩张、裂伤缝合、闭合、造瘘、松解、移植术

吻合术可转换主导词为分流、旁路移植术

（二）、完善院内人员监督与考核机制

要想提高编码员素质、提升ICD编码的准确性，医院病案管理部门应该完善编码人员监督与考核机制，以制度的形式监督全院编码情况。第一，借鉴其他医院的管理经验，从医院内部实际情况出发，建立健全ICD编码员考核评价制度，使编码员在日常工作中能够自觉遵守有关规范，不断学习 。第二，医院应健全内部ICD编码管理网络，即领导把关、个人负责根据定期考核与不定期抽查结果定期对编码质量不高的部门及个人给予通报批评，对于多次编码质量差、出现工作错误的个人做出处罚，使编码员能够更认真开展工作，自觉提高ICD 编码质量。第三，医院内部应畅通内部沟通渠道，促进医院各个部门之间的沟通， 减少医院内部信息不对称的情况，让编码员与临床医师从各自的工作入手，各司其职、互联互通，提高ICD编码的准确性。

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小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.《国家医疗保障按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》

2. 《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》

3. 浙人医医务部《正确的手术编码对DRGs究竟有多重要？小伙伴们快点进来学习一下》

4.罗以娟、邱秀梅 《影响介入操作ICD-9-CM-3编码的相关情况》

5.马晓莉、尤秀芝《编码员素质对ICD编码准确性的影响与提升策略》

6.刘正霞《DRGs下病案首页的正确填写》

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