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2021年歐洲抗風溼病聯盟(EULAR)年會已於6月2日-5日順利召開,此次會議中的“類風溼關節炎的預後、預測因素和結果”爲主題的相關報告引起了熱烈的討論。會議由Martin Aringer和Alexandre Sepriano兩位主席主持,邀請了來自意大利、法國、德國等多國學者參與研討。下面我們將一同走近有關類風溼關節炎(RA)的前沿學術成果展示。

環境空氣污染可引起RA發作

人類社會的高速發展一定程度上以環境爲代價,而這也對人類生命健康產生負面影響。近年來,人們發現環境空氣污染與RA的發病機制有關。然而目前缺少將較高濃度的空氣污染物與RA復發風險聯繫起來的證據,對此,意大利維羅納大學風溼病科Giovanni教授及其合作者展開了進一步研究。
研究團隊收集了RA患者的縱向數據以及維羅納地區空氣污染物的每日濃度,設計了一個病例交叉研究,比較了RA發作前30天和60天期間的污染物暴露情況。

圖1 病例交叉設計研究

圖2 顆粒物和C反應蛋白(CRP)橫斷面分析

圖3 病例交叉結果
研究團隊在位於波谷中心的維羅納地區(意大利威尼託)進行了這樣的研究,波谷是歐洲工業化和污染最嚴重的地區之一。研究人員縱向隨訪5年以上的一組患者,分析收集到的數據,Giovanni教授總結認爲暴露於高濃度空氣污染物(即CO、NG、NO2、NOx、PM10和PM2.5)與CRP水平升高和關節炎發作風險增加有關,並且這種額外風險在非常低的暴露水平下很明顯。

RA患者服用TNFi與TOFA的停藥率相似

託法替布(TOFA)是一種口服小分子藥物,用於治療RA,作爲生物類改善病情抗風溼藥物(bDMARD)的首選或替代選擇,包括腫瘤壞死因子抑制劑(TNFi)。先前安大略最佳實踐研究計劃(OBRI)和魁北克隊列RHUMADATA獨立報告了TNFi和TOFA的留存率相似。爲了提高研究效力,多倫多綜合醫院研究所的Mohammad教授及其合作者使用這兩個註冊中心的彙總數據來評估TNFi與TOFA的停藥率。
共有1318名RA患者開始接受TNFi(n=825)或TOFA(n=493)治療。在平均23.2個月的隨訪期間,所有服用TNFi和TOFA患者中分別有309名(37.5%)和182名(36.9%)報告停藥。在對20個估算數據集的傾向得分十分位數進行調整後,治療組之間的停藥沒有顯著差異(調整後的HR:0.96,95%CI:0.78-1.18;p=0.69)。

圖4 藥物留存率與治療時間(月)之間的關聯,藍線爲TNFi,紅線爲TOFA
圖4顯示了逆概率處理加權調整過的KM生存曲線,比較了用TNFi和TOFA治療的患者的停藥率。在這項彙總的真實世界數據研究中,研究人員發現RA患者的TNFi和TOFA留存率相似。

RF/ACPA血清狀態和治療線

對RA患者阿巴西普的留存率有影響

有研究發現預測性生物標誌物,例如類風溼因子(RF)和抗瓜氨酸蛋白抗體(ACPA),可能有助於將RA患者分層以助其得到最合適的治療。此外,ASCORE是爲期2年、觀察性、前瞻性、多中心的治療RA的研究,引起了德國風溼病學專家Rieke教授的興趣。基於此,她們在ASCORE的事後分析中探究了RF/ACPA血清狀態和治療線是否影響RA患者的阿巴西普保留。
對ASCORE研究的真實事後分析的研究結果如下:

圖5不 同治療線的阿巴西普留存率

圖6 血清組的阿巴西普留存率

圖7 24個月時按RF/ACPA狀態和治療線劃分的LDA/緩解率
注:CDAI:臨牀的疾病活動指數;SDAI:簡化的疾病活動指數。
  • 接受一線阿巴西普治療的RA患者(圖5左)比接受阿巴西普作爲二線治療的RA患者(圖5右)具有更高的留存率。

  • 與RF/ACPA(-/-)RA(圖6右)相比,RF/ACPA(+/+)RA患者(圖6左)使用阿巴西普的緩解率更高(無論是否作爲一線治療)。

  • 接受一線阿巴西普治療的RF/ACPA(+/+)RA患者的CDAI/SDAI比接受阿巴西普作爲二線治療的患者的得分降低更多(圖7)。

這些結果支持RA患者使用阿巴西普進行早期治療,並強調了進一步評估RA精準醫療方法的重要性。

一項對早期RA患者的10年研究

ESPOIR是一項法國早期RA患者的前瞻性、多中心觀察隊列研究,在此研究背景下,法國拉佩羅尼醫院的Bernard教授及其合作者開展了進一步研究,報告早期RA患者初始隊列、ESPOIR隊列和結果預測因素的10年結果。從2003年到2005年,納入了813名患有早期關節炎(<6個月)且極有可能發展爲RA,但從未使用改善病情抗風溼藥(DMARDs)的患者。多變量回歸分析用於評估結果的預測因素。

圖8 ESPOIR隊列中HAQ-DI的10年結果
總共有521(64.1%)名RA患者被隨訪了10年,其中35(4.3%)名患者死亡,這與法國一般人羣相似。在第10年,平均DAS28 ESR爲2.5±1.3;273名(52.4%)患者DAS28緩解,39.7%的CDAI緩解,40.1%的DAS28持續緩解和14.1%的無藥物緩解。隨着時間的推移,殘疾得到了很好的控制(圖8),
一半患者的HAQ殘疾指數<0.5;SF-36評分和疼痛得到了很好的控制。結構進展較弱,修正Sharp評分與基線的平均變化爲11.0±17.9。共有82名(16.5%)患者需要關節手術。
Bernard教授報告了2000年代初診斷早期RA患者大型初始隊列的10年結果,比之前1993年招募的早期RA患者隊列結果要好得多,這種有利的結果可能與對現實生活中的患者進行更多的重症監護有關。此外,ACPA陽性被證實是早期RA患者嚴重長期預後的有力預測因素。

預測RA患者持續緩解的生物標誌物

既往研究中,對於使用傳統合成DMARDs(csDMARDs)達到穩定臨牀緩解(≥6個月)的RA患者,管理建議是逐漸減藥(其潛在目的是停藥)。但目前尚無經過驗證的生物標誌物可以預測持續緩解,對此來自利茲風溼和肌肉骨骼醫學研究所的Hanna博士及其團隊做了進一步研究。
研究團隊設計了一項前瞻性觀察研究,納入RA患者(n=200),這些患者接受了csDMARDs的結構性逐漸減藥(表1)或繼續當前治療。
表1 減藥協議
注:減藥順序爲羥氯喹→柳氮磺胺吡啶→甲氨喋呤
除藥物治療外,研究數據在納入時收集了臨牀、超聲(US)、免疫學(T細胞亞羣)和患者報告結局(PRO)的數據。其中,失去緩解定義爲DAS28(3v)CRP增加>2.6。Mann-Whitney-U和卡方檢驗用於比較結果。AUROC用於比較模型。

圖9 逐漸減藥的隊列數據的AUROC分析
分析數據,在選擇逐漸減量的患者中,臨牀、PRO、US和T細胞參數的組合證明了預測持續緩解的附加價值(85%準確度,圖9)。不同的生物標誌物與持續治療的持續緩解相關。Hanna博士指出,這些數據可能有助於提示csDMARDs減藥。
以上是“類風溼關節炎的預後、預測因素和結果”主題下的部分報告內容。此次關於RA的EULAR線上會議,各位主講人貢獻了精彩的學術分享與討論,探索了更多關於RA的研究方向。最後,會議主席Martin Aringer和Alexandre Sepriano再次感謝各位與會者和觀衆,此次會議圓滿結束。

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