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6年，更新了什么？

2021年6月，美国风湿病学会（ACR）发布了类风湿关节炎（RA）诊疗指南，这是继2015版指南后时隔6年才更新的一版指南。该指南涉及改善病情抗风湿药（DMARDs）的使用，包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs），糖皮质激素的使用，以及某些特殊人群（即患有肝病、心力衰竭、淋巴增生性疾病、既往严重感染和非结核分枝杆菌肺病的人群）中使用DMARDs的建议。指南共形成14条总体原则和44条具体推荐建议（7条强烈推荐和37条有条件推荐）。一起来看看具体内容吧！

指南截图

14条总体原则

RA早期评估、诊断和治疗是管理中的一个重要的总体原则。该建议是针对一般RA患者群体，并假设患者对所考虑药物的选项没有禁忌证。

表1 总体原则

具体更新了什么？

1、DMARDs治疗推荐

• 未接受DMARDs的中至高疾病活动度患者：指南强烈推荐甲氨蝶呤单药治疗；

• 未接受DMARDs的低疾病活动度患者：指南推荐使用羟氯喹>柳氮磺吡啶＞甲氨蝶呤＞来氟米特；

• 在激素使用方面，指南认为不使用激素>短期（＜3个月）>长期（≥3个月）使用。

表2 DMARDs治疗推荐

2、甲氨蝶呤如何使用？

对初始治疗的患者，指南推荐甲氨蝶呤的使用方法：口服＞皮下注射、起始/滴定剂量≥15mg/周。

表3 甲氨蝶呤治疗推荐

3、未达标患者的建议

指南推荐低疾病活动度作为治疗目标。

表4 未达标患者治疗调整建议

4、DMARDs减量/停药建议

对DMARDs减停方面，指南推荐：继续使用当前剂量＞减量＞逐渐停药＞突然停药

表5 DMARDs减停建议

5、特殊人群如何用药？

特殊人群包括，患有皮下结节、肺病、心力衰竭、淋巴组织增生疾病、乙肝、非酒精性脂肪肝、无感染的持续性低丙种球蛋白血症、非结核分枝杆菌肺病，以及存在严重感染病史的RA患者。

表6 特定人群的推荐意见

2021 vs 2015 ACR指南

以上是2021版指南的主要内容，时隔六年再次更新指南，到底与2015版指南的区别在哪里呢？

首先，2015年指南推荐对低和中/高疾病活动度的患者进行csDMARDs治疗时，最好使用甲氨蝶呤，而本次更新推荐对低疾病活动度的患者使用羟氯喹或柳氮磺胺吡啶治疗。

其次，2015年指南推荐缓解期患者的DMARDs逐渐减量。在本次更新中，针对疾病活动度低或缓解率低的患者，在缺乏关于何时以及如何最佳减量数据的情况下，提出了减量建议。专家小组建议，如果患者希望减少DMARDs，可以考虑谨慎减量。然而，在任何减药过程中应密切评估患者，如果出现复发，应立即恢复先前的方案。

最后，2021版指南更新几个反对使用糖皮质激素治疗的建议。因为认识到糖皮质激素减量困难，会导致长期不良使用，并且越来越多的证据表明糖皮质激素对患者长期预后有负面影响，包括RA和其他风湿性疾病的感染、骨质疏松症和心血管疾病的风险。

参考文献：

[1]Fraenkel L, Bathon JM, England BR,et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jun 8. doi: 10.1002/acr.24596. Epub ahead of print.