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6年,更新了什麼?
2021年6月,美國風溼病學會(ACR)發佈了類風溼關節炎(RA)診療指南,這是繼2015版指南後時隔6年才更新的一版指南。該指南涉及改善病情抗風溼藥(DMARDs)的使用,包括傳統合成DMARDs(csDMARDs)、生物類DMARDs(bDMARDs)和靶向合成DMARDs(tsDMARDs),糖皮質激素的使用,以及某些特殊人羣(即患有肝病、心力衰竭、淋巴增生性疾病、既往嚴重感染和非結核分枝桿菌肺病的人羣)中使用DMARDs的建議。指南共形成14條總體原則和44條具體推薦建議(7條強烈推薦和37條有條件推薦)。一起來看看具體內容吧!

指南截圖

14條總體原則

RA早期評估、診斷和治療是管理中的一個重要的總體原則。該建議是針對一般RA患者羣體,並假設患者對所考慮藥物的選項沒有禁忌證。

表1 總體原則

具體更新了什麼?

1、DMARDs治療推薦

  • 未接受DMARDs的中至高疾病活動度患者:指南強烈推薦甲氨蝶呤單藥治療;

  • 未接受DMARDs的低疾病活動度患者:指南推薦使用羥氯喹>柳氮磺吡啶>甲氨蝶呤>來氟米特;

  • 在激素使用方面,指南認爲不使用激素>短期(<3個月)>長期(≥3個月)使用。

表2 DMARDs治療推薦

2、甲氨蝶呤如何使用?

對初始治療的患者,指南推薦甲氨蝶呤的使用方法:口服>皮下注射、起始/滴定劑量≥15mg/周。

表3 甲氨蝶呤治療推薦

3、未達標患者的建議

指南推薦低疾病活動度作爲治療目標。

表4 未達標患者治療調整建議

4、DMARDs減量/停藥建議

對DMARDs減停方面,指南推薦:繼續使用當前劑量>減量>逐漸停藥>突然停藥

表5 DMARDs減停建議

5、特殊人羣如何用藥?

特殊人羣包括,患有皮下結節、肺病、心力衰竭、淋巴組織增生疾病、乙肝、非酒精性脂肪肝、無感染的持續性低丙種球蛋白血癥、非結核分枝桿菌肺病,以及存在嚴重感染病史的RA患者。

表6 特定人羣的推薦意見

2021 vs 2015 ACR指南

以上是2021版指南的主要內容,時隔六年再次更新指南,到底與2015版指南的區別在哪裏呢?

首先,2015年指南推薦對低和中/高疾病活動度的患者進行csDMARDs治療時,最好使用甲氨蝶呤,而本次更新推薦對低疾病活動度的患者使用羥氯喹或柳氮磺胺吡啶治療。

其次,2015年指南推薦緩解期患者的DMARDs逐漸減量。在本次更新中,針對疾病活動度低或緩解率低的患者,在缺乏關於何時以及如何最佳減量數據的情況下,提出了減量建議。專家小組建議,如果患者希望減少DMARDs,可以考慮謹慎減量。然而,在任何減藥過程中應密切評估患者,如果出現復發,應立即恢復先前的方案。
最後,2021版指南更新幾個反對使用糖皮質激素治療的建議。因爲認識到糖皮質激素減量困難,會導致長期不良使用,並且越來越多的證據表明糖皮質激素對患者長期預後有負面影響,包括RA和其他風溼性疾病的感染、骨質疏鬆症和心血管疾病的風險。

參考文獻:

[1]Fraenkel L, Bathon JM, England BR,et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jun 8. doi: 10.1002/acr.24596. Epub ahead of print.

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