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反常冠狀動脈栓塞是急性冠狀動脈綜合徵的罕見病因，一旦懷疑，仔細的影像學檢查（包括TTE）對此診斷很重要。

病例報告如下

46歲女性患者，以“劇烈胸痛1天”爲主訴入院。既往有2型糖尿病病史，口服降糖藥物（具體不詳）控制血糖，既往有月經過多史，口服避孕藥（OCPs）控制病情。就診時查體：血壓108/70mHg，心率82次/min，指脈氧95％，心肺腹查體未見異常。

輔助檢查：12導聯心電圖示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。因當地醫院無條件行冠脈造影術，接受溶栓（用阿替普酶）治療，然後被轉移到三家醫院行補救冠狀動脈造影術，示右優勢循環，左主幹、前降支、迴旋支、右冠未見狹窄（圖1）。

對RCA進行光學相干斷層掃描（OCT），顯示血管正常，沒有任何冠狀動脈狹窄的證據（圖2）。由於急性冠狀動脈血栓形成與斑塊破裂或血管痙攣無明顯關係，懷疑是矛盾栓塞或高凝狀態，完善自身免疫和血栓性血友病篩查，沒有發現高凝的證據。

圖1，冠狀動脈造影示未見明顯狹窄

圖2，OCT示內膜正常，無動脈粥樣硬化斑塊

圖3，TTE（A）示：PFO分流；（B）對PFO進行微泡檢測

圖4，使用Amplatzer封堵器進行PFO閉合

經胸超聲心動圖（TTE）伴微泡檢測示：卵圓孔未閉（PFO）並有明顯的右向左分流，下壁運動功能減退，LVEF降低（圖3）。

下肢B超示：無深靜脈血栓形成（DVT）。科內進行病例討論後決定爲患者行PFO封堵術，並建議患者停用OCPs。使用18mm Amplatzer封堵器成功閉合PFO，術後無任何併發症（圖4）。

討論

卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）爲房間隔異常發育所致，爲臨牀上最常見的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）疾病，在中國成人的發生率約佔25%，對大多數人來說，PFO無臨牀意義或無症狀。然而，在某些情況下，PFO可以使栓子從靜脈轉移到動脈循環，導致系統性栓塞[1]。

反常栓塞是指靜脈系統或右心房的栓子通過右向左的分流通道，從右心繫統進入左心繫統，從而引起心、腦、腎以及周圍血管等相應部位的動脈栓塞，大多數反常冠狀動脈栓塞被臨牀遺漏，對反常栓塞的辨別及認識影響到其治療和預後。

由反常冠狀動脈栓塞引起的急性冠狀動脈綜合徵的處理與發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的處理相似。如果診斷正確，可採用穿刺取栓術去除栓子，避免PCI，通常不需要抗血小板和他汀類藥物治療。

有證據表明LVEF降低的PFO合併矛盾性栓塞可用於β-受體阻滯劑和ACEI類藥物，若合併靜脈血栓形成可用抗凝治療[2]。對於出現心肌梗死（MI）且冠狀動脈正常的患者，冠狀動脈造影時的血管內成像對明確診斷具有重要作用[3]。

最近的一項隨機對照試驗表明，對於複發性全身栓塞事件，經皮PFO封堵術優於藥物治療。

2003年—2011年的RESPECT[4]研究980名不明原因腦卒中合併有PFO的患者，PFO封堵治療比較單一藥物治療組[阿司匹林組、華法林組、氯吡格雷組和雙抗治療（阿司匹林和氯吡格雷或是阿司匹林和雙嘧達莫）]的治療效果認爲：

PFO封堵治療是有效的。

雖然患有急性不明原因腦卒中的PFO患者進行PFO介入封堵治療後無明顯益處，但是從推薦的專業指南和相關治療以及相關危險因素降低的角度分析，PFO介入封堵治療仍優於單一的藥物治療。

最近一項對患者的長期隨訪研究表明，與藥物治療相比，PFO封堵術使缺血性腦卒中的發生率有所降低[5]。用於腦卒中患者PFO閉合的間隔封堵器（Gore REDUCE）試驗表明[6]，與單獨使用抗血小板治療相比，臨牀缺血性腦卒中顯著降低。

最後，DEFENSE-PFO研究顯示[7]，與單用藥物治療相比，PFO封堵術2年後隨訪卒中、心血管死亡和心肌梗死等不良心腦血管疾病的複合終點有所降低，李世軍等研究發現PFO患者進行介入封堵 PFO並進行隨訪，發現介入封堵治療PFO可預防卒中再發及改善偏頭痛症狀[8]。

雖然尚未對非典性冠狀動脈栓塞進行經皮穿刺裝置閉合的研究，但經皮PFO封堵術的方法與非典性栓塞性卒中相似。

結論

反常冠狀動脈栓塞是急性冠狀動脈綜合徵的罕見病因，一旦懷疑，仔細的影像學檢查（包括TTE）對此診斷很重要。除了急性冠脈綜合徵的急性處理外，還應考慮封堵卵圓孔以防止血栓栓塞復發。

參考文獻：

[1]Giblett JP , Abdul-Samad O, Shapiro LM, et al. Patent foramen ovale closure in 2019. Interv Cardiol 2019;14(1):34–41.. doi: 10.15420/icr.2018.33.2.

[2]Wilson AM, Ardehali R, Brinton RJ,et al. Successful removal of a paradoxical coronary embolus using an aspiration catheter. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006;3:633–636. doi: 10.1038/ncpcardio0681.

[3]Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017;38(3):143–153.doi: 10.1093/eurheartj/ehw149.

[4]Carroll J, Saver JL, Thaler DE,et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013;368:1092–1100. doi: 10.1056/NEJMoa1301440.

[5]Saver JL, Carroll JD, Thaler DE,et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med 2017;377:1022–1032. doi: 10.1056/NEJMoa1610057.

[6]Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF,et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med 2017;377:1033–1042. doi: 10.1056/NEJMoa1707404

[7]Lee PH, Song JK, Kim JS,et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: the DEFENSE-PFO trial. J Am Coll Cardiol 2018;71:2335–2342.doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.046

[8]李世軍，嶽慶雄，王蘇平，等.卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究 [J]. 中國循環志 , 2014, 29(6): 448-452. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 06. 014.

本文來源：醫學界心血管頻道

本文作者：努爾巴哈爾

責任編輯：詹雨 劉鳳玲

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