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夜班,难!

前言

夜班,要值好,不容易!
如何权衡急诊检查,难!
值夜班的就那么几个人,要是一有风吹草动就做各种急诊检查,各种紧急会诊,那夜班会变成白班!问题是,值夜班的就那么几个人啊!
图1 病人检查项目结果
什么情况?
D-二聚体升高14倍!
D-二聚体升高的原因太多了!常见的原因是:感染、外伤、血栓形成等。
病史
莫非肺栓塞了?
但是一看病史,反复咯血2年,表现为痰中带血!肺栓塞咯血2年比较少见啊!
另外,患者中年人,平素体健,没有肺栓塞的危险因素啊!
没有外伤、没有长期卧床、没有慢阻肺等等!
患者血压正常,基本排除高危肺栓塞(以前的大面积肺栓塞)!
查个肌钙蛋白看看!肺栓塞也会导致肌钙蛋白升高。如果肌钙蛋白也正常,那么,就算是肺栓塞,也不是严重的肺栓塞!
半夜三更的,也不用行急诊肺动脉非创伤性血管成像技术(CTA)。
结果很郁闷:肌钙蛋白稍微升高!
图2 病人检查项目结果
纠结
肌钙蛋白正常,晚上不用实施急诊肺动脉CTA了!
值夜班,能不麻烦别人的,尽量不要麻烦别人!毕竟,人都是需要休息的!
患者没有心前区疼痛,心电图无明显异常,心肌梗塞依据不足!
假如肌钙蛋白明显升高,报危急值,那就非常有必要排查肺栓塞了!
但是,这个肌钙蛋白只是稍微有点升高,不一定是肺栓塞,过度劳累都会导致肌钙蛋白升高!
表1 可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病
痰中带血,D-二聚体升高,肌钙蛋白升高,肺栓塞肯定是要排查的,虽然没有明显的肺栓塞危险因素!
5
假如病人突然猝死,我没有排查肺栓塞,到时候大家都事后诸葛亮:早知道就要尽早做增强CT。
左思右想,算了!
血压正常,肌钙蛋白升高的程度很小,病人在病房悠闲地看着电视(走在大街上看不出是病人),肯定不是高危肺栓塞!
还是第二天再做肺动脉CTA排查肺栓塞!
6
第二天早上,病人去做了肺动脉CTA!

图3~图8肺动脉CTA

7
解析
双肺多发肺栓塞!

图9~图14肺动脉CTA

血栓有多大?
这个血栓有多大呢?
图15~图16肺动脉CTA
piu~
这个血栓至少有5厘米那么大!
咯血2年,看来,是慢性肺栓塞,血栓逐渐的增大,病人都快习惯了!
最终诊断
图17 诊断结果
右心增大,肺动脉高压!
最终诊断:1.肺栓塞(慢性);2.血栓栓塞性肺动脉高压;3.肺心病。
治疗:抗凝!
D-二聚体Duang得下降!
图18 病人检查项目结果
参考文献:
[1]中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学分会.高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)[J].中华内科杂志,2015.

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