有创动脉测压在非心脏大手术中早期发现和治疗低血压的作用

编译：

张金祥、王娜

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点评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院

术中低血压与术后心肌损伤、急性肾损伤和围术期死亡率密切相关。但是目前对术中低血压的阈值还没有一致的定义，平均动脉压（MAP）65mmHg是心肌损伤的一个阈值，也是术后30天死亡的主要原因。因此本文将MAP65mmHg作为判断术中低血压的阈值。术中血压监测通常包括无创血压监测（示波法）和有创血压监测（动脉内置管）。有创法可提供连续的血压监测，临床上通常用于某些复杂手术或伴有严重并存疾病的患者。传统示波法可通过充气袖带进行无创血压监测，但仅能提供2-5分钟的间歇数据，通常用于相对健康的拟行中低风险手术的患者。两者之间，不同机构的选择存在巨大差异。本期带来《Anesthesia &Analgesia》一项研究，旨在探究持续有创动脉内测压是否可以减少术中MAP＜65mmHg的曲线下面积（AUC）。

背景与方法

持续的血压监测有助于术中低血压的早期发现和及时治疗。本文最初计划通过试验来验证动脉内测压可以降低严重并发症、再次住院和死亡的发生率（建议患者样本量＞3000）。因进展缓慢，在对307名患者进行试验后，这一试验被执行委员会叫停。利用现有数据，研究者检验了一个基本假设，即在接受大型非心脏手术的成年人中，有创动脉内测压监测可以减少术中MAP＜65mmHg的曲线下面积（AUC）。其次，研究者进一步验证了假设：动脉内测压的使用可以降低术中MAP小于60mmHg和70mmHg的概率，并且使用动脉内测压的患者在术中给予了更多的血管升压药。在纯探索性的基础上，研究者还全面分析了之前放弃试验的原始合成结果。

该项随机对照试验共招募307名患者，纳入标准：拟行非心脏手术（全身麻醉和/或区域麻醉，手术时间≥2小时），18至90岁，ASAII~IV级。患者随机接受动脉内测压或示波法测压，除血压监测方法外，麻醉或围手术期管理的其他方面均不做干预。期间，麻醉医生可根据实际需要更改血压监测方式。

数据收集：

人口统计学和形态测量学特征（包括年龄、性别、体重指数、手术类型和持续时间、ASA分级和合并症），麻醉详细资料（包括术中用药、血流动力学和呼吸管理、液体和血液制品用量以及血管活性药物用量）。术中血压数据均由围术期健康管理系统记录，由于电子麻醉记录本身存在大量伪像，删除伪像标准如下：

1. 人为记录的血压数据；

2. 数据超出范围

a. 收缩压（SBP）≥300mmHg或者SBP≤20mmHg

b.脉压差≤5mmHg

c.舒张压（DBP）≥225mmHg或DBP≤5mmHg

d.MAP≥250mmHg或者MAP≤25mmHg

3.血压数值突然变化，定义为1分钟内SBP上下波动≥80mmHg或DBP上下波动≥40mmHg。另外分别在术后第1、2、3天测定患者血清肌酐和肌钙蛋白T，记录严重并发症包括心脏并发症、肾脏并发症、感染以及二次住院和死亡。详细记录内容见表1。

表1 研究人群的一般资料和手术特征

统计数据以N(%)或中位数[Q1，Q3]表示。a :ASD定义为平均值、平均等级或比例的绝对差除以合并标准差。ASD>0.22被认为是不平衡。

主要和次要结果：

主要结果为AUC-MAP＜65mmHg，次要结果为术中使用麻黄素和去氧肾上腺素的总次数，AUC-MAP

统计学方法：

尽管采取了随机分组的方法，但动脉内测压为有创操作，麻醉或手术医生会根据实际情况来决定是否进行动脉内测压，所以存在患者最终采取的血压监测手段与预分组不同的情况。因此，研究者主要分析方法采取了意向性治疗分析，同时对主要结果补充进行了实际治疗分析提供参考。研究者使用绝对标准差（ASD）比较两组患者潜在混淆的一般资料和手术特征上的差异，当变量之间ASD＞0.22则认为不平衡，并在所有分析中进行调整。对于不平衡的基线变量和手术时间，研究者使用比例优势Logistic回归模型进行检测，并使用显著性标准为0.05的似然比检验对每个模型的比例优势假设进行评估。对于动脉内测压对术中血管升压药物使用次数影响的评估，研究者采取了多变量负二项回归模型调整不平衡基线和手术时间。

敏感性和探索新分析：

研究者描述性地比较了两组的术中特征，包括挥发性麻醉剂剂量、输液量、估计失血量、尿量、TWA-MAP、TWA心率和TWA外周血氧饱和度(SpO2)。采用的统计学描述有平均值±标准差、中位数[Q1、Q3]或N(%)。另外研究者比较两组患者的出院情况、住院时间、术后心肌损伤(如肌钙蛋白T≥0.03 ng/L提示缺血)、术后血肌酐、住院期间及术后30天主要并发症。在探索性的基础上，研究者还报告了严重并发症、再入院和死亡的综合情况。

动脉内测压每分钟记录一次数据，示波法每1-5分钟记录一次数据。因此，示波血压监测在发现短期低血压发生方面不如动脉内测压灵敏。由于动脉内测压数据记录的实时性，当发生低血压时，其记录的低血压数据量会多于示波法监测，即使两者在研究人群中低血压没有真正的差异。因此研究者又将动脉内测压每5分钟记录数据与示波法记录数据进行了比较。

研究结果

本次研究共招募307名患者，除1名患者手术取消，其余306名患者采取随机分组，动脉内测压组152名，示波法组154名，具体流程详见图1。两组在人口统计学以及潜在混淆一般资料和手术特征上的差异详见表1。我们记录到动脉内测压组的MAP中位数的数据量为 246，示波法为55，对应的动脉内测压组的测量间隔中位数为1分钟，而示波法组为5分钟。

图1 研究流程图

主要和次要分析：在意向治疗分析中，基于动脉内测压的监测提高了AUC-MAP

表2 MAP＜65、60、70mmHg时两种监测方法的影响

统计数据以N(%)或中位数[Q1，Q3]表示。

a : 因动脉内测压每分钟记录1次数据而示波法测压每5分钟记录1次数据，因此研究者推测，动脉内测压在监测短时间内低血压发生敏感性更高，因此研究者选择了动脉内测压每五分钟的记录数据，进行了敏感性分析。b: 通过 Wilcoxon秩和检验，将研究对象手术类型和手术时间进行分层。c: 采取多变量比例优势模型对研究对象手术类型和手术时间进行调整，估计出比例优势比。比例优势假设使用得分检测进行检验，显著性标准为0.05，没有违反任何模型假设。比例优势比表示两组研究对象处于较差低血压程度的估计几率。d: 具有稳健标准差的多变量负二项回归模型估计的给予血管活性药物发生率。

图2 不同MAP阈值下两组低血压AUC-MAP的分布。

图3 敏感性分析：选取动脉内测压每5分钟测量数据与示波法测压在不同MAP阈值下低血压AUC-MAP的分布。

选取动脉内测压每5分钟监测数据与示波法测压在不同MAP阈值下评估AUC-MAP低血压的分布。根据经手术类型和手术时间调整后的Wilcoxon-Mann-Whitey检验，得出两组之间的每次比较的P值(十进制)。两组比较无显著统计学差异。

敏感性析因分析：在分别以MAP为60、65和70mmHg为阈值的数据记录中，基于分钟数统计，动脉内测压监测所获取的低血压数据量均高于示波法测压监测。例如，以65mmHg为阈值，动脉内测压所获取的数据量中位数为 7 [1, 19] ，而示波法为 3 [0, 12]，优势比估计值为 1.81 [1.19, 2.73] （P=0.005）。详见表3。以低于阈值分钟数的中位数为纵坐标，研究者绘制了图4。

表3. 动脉测压法和示波法中出现MAP＜65、60、70mmHg的分钟数

图4. 不同MAP节点两组低血压发生的分钟数

手术类型与手术时间通过Wilcoxon-Mann-Whitey检验。在三个不同阈值中，动脉内测压监测记录了更多的低于阈值分钟数。

探索性分析：描述性的术中结果、住院时间、术后肌钙蛋白、术后肌酐和出院处理数据汇总于表4。两组患者住院及30天内主要并发症汇总数据见表5。

表4. 两组患者术中和术后特征

表5. 动脉内测压与示波法测压患者住院及术后30天并发症

讨论

在手术过程中，适当的血压管理应包括早期发现和及时治疗低血压，并有明确的目标和管理方案。在此次随机对照试验中，研究者进一步量化分析得出动脉内测压法较示波法更容易发现低血压。在主要结果分析中，动脉内测压所获得的低血压分钟数大概是示波法测压的2倍，同时研究者设定不同的阈值，亦得出相似结论。因此，在临床中动脉内测压可提高发现有害性低血压的能力，这种能力的提高得益于动脉内测压的持续监测。研究者在敏感性分析中进一步验证了这一结论。然而在没有具体的血压控制目标或管理方案的情况下，降低低血压发生时间未能实现。尽管未制定具体的血压监测目标和管理方案，两组液体入量也是相似的，由于动脉内测压持续监测的特性，医生给予了动脉内测压组更多干预措施，譬如较示波法组多给予了三分之一的血管升压药物。这种额外的低血压引起的治疗表明，临床医生及时发现低血压具有潜在的临床重要性。

研究者对低血压各种描述曲线进行了不同探究，包括平均压力、时间加权压、不同阈值下时间等。AUC-MAP兼具了低血压深度及持续时间，因此研究者将其作为主要分析数据。而之所以选择MAP=65mmHg的原因是其与术后心肌损伤和肾损伤密切相关。

在研究实际开展过程中，由于动脉内测压的有创性以及结合临床实际，存在临时跨组现象，8%患者最初随机分配入组到动脉内测压，但实际采取示波法监测，14%患者分到示波法组但实际采取动脉内测压监测。因此研究者主要采取意向治疗分析，同时进行了实际治疗分析，结果具有一致性。因此，改变监测策略的临床决定，并未影响研究结果及结论。本次试验在示波法组中未设置盲法连续监测，因此袖带测量间歇是否发生低血压事件无法确定。

有创动脉内测压，因其可提供持续监测，临床中常用做高风险患者的血压监测手段。另一种选择是无创指套监测，它可以提供连续的血流动力学监测（5月26日骨麻链接）。目前有几种设备可供选择。例如，ClearSight设备是一种使用容量钳和物理方法的连续无创性血流动力学监测仪。从这个监护仪获得的绝对压力可与有创血压监测相媲美。在最近的一项研究中，与间歇性的示波法相比，旨在评估持续无创动脉压监测的降压效果。在两组中，临床医生都被要求降低发生低血压的次数，以MAP=65mmHg为阈值，ClearSight组的TWA-MAP明显低于示波法组。通过持续监测，临床医生能够及早发现低血压，并以特定目标进行治疗，从而降低整体低血压发生率。

对不会产生不良预后事件进行的监测是没有意义的，因此本项研究中，研究者背后的假设是短暂的低血压事件会造成心肌损伤和肾损伤。尤其是当MAP低于55mmHg时，几分钟内便会对心肌和肾造成损伤。最近的一项随机试验为这一结论提供了支持，Futier等人随机招募298名患者分为严密(目标收缩压波动幅度控制在基线收缩压的±10%)或常规术中血压控制组，严重并发症的发生率降至25%(P=0.02)。因此，现有证据表明，即使是短暂的低血压也会导致严重的不良后果。选择良好的血压监测策略，如持续动脉内测压，可以更好地监测低血压发生和临床干预。在本项随机对照试验，样本量为306名，鉴于观察到的低血压差异，研究者并未发现两组在严重并发症发生情况之间存在巨大差异：接受动脉内测压的患者中，有20%的患者在术后30天内出现了主要并发症、再次住院或死亡，而通过示波法监测的患者中，有17%的患者出现了严重的并发症，在统计学上没有显著性差异，并且均低于Futier等人试验中得出的38.1%-51.7%并发症发生率。研究者认为其可能由于不同的手术环境、患者特征和并发症评估方法。假设示波法监测患者术后并发症发生率为17%，要检测动脉内测压患者术后并发症相对减少20%，将来试验可能需要4800名患者，虽具有可行性但较难实现。在这类研究中，两种类型的混淆尤其值得关注。首先，病情越重的患者术中更有可能发生低血压，患者本身身体状况差，术后更有可能出现并发症。其次，在术中发生低血压的患者可能出现持续几小时的术后低血压。低血压发生时机很重要，因为在术中极少出现心肌梗死，围术期心肌梗死的患者中94%发生在术后两天。术中低血压很可能只是术后发生低血压的一个信号，而术后低血压是实际造成并发症的原因。与该理论一致的是，Sessler DI等人的研究发现，发生术后低血压的患者在手术中大都发生过低血压事件。研究者认为在任何一种机制发挥作用的情况下，术中低血压起预测性作用，但不是因果的关系，术中干预并不能防止术后不良事件发生。

总之，动脉内测压所具有的持续监测性有助于低血压的发现和治疗。由于术中短暂的低血压会导致心肌和肾脏损伤等并发症。所以研究者推测持续的动脉内测压可能会减少主要的围手术期并发症的发生，但仍需进一步试验验证。

骨麻征途的点评

有创动脉血压监测是指将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法，是持续动态的过程，能及早发现动脉血压的突然变化，并且可根据动脉波形变化判断分析心肌收缩能力，以及方便采集血气样本，故常用于危重患者的术中和术后监护。此研究证实了动脉内测压可以提高低血压的检出率，避免了可能由于低血压造成的心脏和肾脏损害。但是术后30天的并发症率与无创法相比较无明显差别，我们注意到，此研究纳入的患者从18-90岁不等，如果选择年龄偏大的患者，也许会有差异，毕竟年轻患者血管调节能力更强。虽然动脉内测压可以及时发现低血压，提醒临床医生进行处理，但也要注意动脉内测压是有创性操作，与其相关的并发症有：出血、血肿；血栓形成；动静脉瘘；感染等。同时动脉内测压并不是测量血压的“金标准”，其数值受到穿刺部位，压力换能器等因素影响，如果临床医生不能确保测定的效果，就会做出不准确的判断，从而危及患者健康。故在临床实践中，我们应权衡利弊，从多方面判断是否需要有创动脉血压监测。

编译：张金祥、王娜

点评：袁红斌