凌锋：

中国国际神经科学研究所副所长

首都医科大学宣武医院神经外科首席专家

中国医师协会原副会长

人家都说医生越老越值钱，我做了50年的医生，治疗病人无数，有成功也有失败，回头望去，荣辱都如过眼云烟。但实际上不是当的越久越自信，而是当的越久越不自信。

因为我们的实践经验越多，发现与现在医学知识不相符的案例就越多。和几千年的传统医学相比，现在的医学取得了历史上从未有过的辉煌：大量疾病可以被轻松治愈，平均寿命大大延长；利用各种高科技手段，医生对患者的了解更加微观，直到到基因、分子。但总是在想一个问题：比如什么是病？什么是健康？如何把握治病的干预度？

我曾经会诊过一个食道癌的病人，当地医院技术水平很好，给病人精心设计了先做化疗，后做放疗，接着手术的方案。手术是在颈、胸、腹三个地方开刀，彻底切除了肿瘤，重建了消化道，治疗方案每一步都很完美，技术很先进，医生很精心，但手术后病人却永远没醒过来。为什么按照寻找病因、切除肿瘤的因果关系的处理原则却事与愿违？

我们天天也都会碰到病人体检查出脑血管狭窄但又没有症状，老是问要不要放支架？我常碰到一些生活质量不错，能吃、能睡、能干活的人来咨询，他们的体检总会有一些指标不正常，为此吃了很多药也不见好转，但飘红的指标放在那儿又很有心理压力。

于是，我常常问自己：到底什么是病？我们是着重于血管狭窄这个影像显出来的病呢？还是病人实际的症状？这需要去治吗？有一个事实，但只有很少的医生愿意当着病人的面承认，那就是：很多病情的好转靠的是病人自己。

2002年我曾救治了一位严重颅脑外伤的病人。她是在英国的一场火车脱轨事故中受伤，当场死亡7人。她的伤势也非常严重，曾经心跳呼吸停止，做了3次颅脑手术，最后被要求做脑死亡鉴定时，请我去给出第二方意见。鉴定结果当然不是脑死亡，但英国医生不想接受这样的病人，我不得已把她接回北京继续治疗。

在治疗中我们采取的方法就是“顺势而为”：通俗地说，就是对症治疗 ，让她平稳地活着，仅此而已。最后她醒了过来，自己走出了医院并重上主播台。当时这个新闻很轰动，大家都想知道这个奇迹背后的秘密。是什么神医或神药？其实没有秘密，病人是自己醒的，我们只是帮了一下。这个结论很简单，但解释这个结论我们却花了十四年的时间。

在这十四年里，我们一直在问医学是什么？人是一个整体，但医学的分工却把人体分成无数越来越细的部分，我们都是循着因果关系还原论的思维去无穷地追问下去。但局部的好是否能代表整体的善？

人有自愈能力这是一个经验事实，就像皮肤破了可以自己愈合，但我们能不能给出理论解释？医生对病情的发展或预后是有直觉的，这种经验是否可以去描述、直觉是否可以去量化呢？如果不能理论上对自愈给出解释，医疗干预的度就无法界定。这些问题把我们带入到一个难以自拔的困境，这不是技术的困境，而是思想的困境。

为了能理清自己的头绪，我请教了著名哲学家金观涛先生，并在我们中国国际神经科学研究所里成立了一个医学哲学小组，从2003年开始，历经14年，我们从治疗很多病人中找出疑惑和问题，全面学习了系统论的创立和发展的理论。

从1857年的克洛德 贝尔纳，第一次提出了人体“内环境”的重要概念到托姆发现结构稳定性，美国医学和生理学家坎农1932年正式确立了“内环境稳定”这个概念，说明机体有自动的纠偏机制，人不会因为多喝了醋就酸中毒。还学习了美国哈佛大学的维纳发表的控制论，明确了坎农说的这种微妙的躯体智慧其实就是“负反馈”。

反馈就是用结果来控制过程；使偏离放大的反馈叫正反馈，就像多米诺骨牌。使偏离减小的反馈叫负反馈，就是让偏差回到原点。系统论的建立让我们摆脱了机械因果论的束缚，有了整体看问题的视角。

这一系列完整而漂亮的革命性成果，均来自于对人体生命现象的研究。系统论在人类发展中起到了巨大的推动作用，在工学、理学、社会学都广泛应用。但遗憾的是，却一直没有在和人体生命息息相关的医学中得到应有的发展。这就很奇怪了！于是我们的哲学小组敏锐地觉得应该弥补这个缺憾，这过程可能还会给我们的困惑找到一个解决方案。

在现代经典医学之外，我们完全可以利用系统论建立一个将生理学、病理学、临床医学和医学人文统一在一个框架内的理论体系，我们把这知识体系叫做：系统医学。我们还做了一系列的实验，写出了一本《系统医学原理》，以中英文两种文字向全世界发行——这标志着一套崭新的医学思想诞生。

2019年9月，我在世界神经外科大会上做了《系统医学能解决现代医学的困惑吗？》的主旨发言，获得了很好的反响。

什么是系统医学？简单地说：就是用系统论的原理和方法来解决和思考医学问题。

这套新的医学理论，是科学的吗？当然！因为它具有形成科学体系的三大要素：公理系统、数学表达、实验证明。但它又不是由物理学、化学、生物学等等科学学科的简单相加而成。

首先，系统医学有两条基本公理：1、稳态可以用自耦合系统来描述；生命系统是有众多具有内稳态的自耦合子系统组成。通俗地讲，我们可以把人体想像成一个能够自我纠偏的大不倒翁，内部有无数个类似小不倒翁的生理调节机制，虽然每个不倒翁纠偏的机制很多，例如血压调节可能涉及上百个机制，但都可以看成是一个整体，这样就可以用数学来表达自耦合系统。2、人体具有康复能力。

于是我们就得到了系统医学的基本公式，即稳态的偏移可以表示为这样。S代表稳态的偏移程度；S增大，大到会像多米诺骨牌一样引起其他稳态的不利偏移，就是疾病；B代表外因；a代表内因；1-(k+a) 是维稳能力的强弱（代表抵抗力），以前这种能力只能靠医生的直觉来判断，现在就可以用数学语言描述清楚甚至量化。

这个公式其实是用数学简洁、准确的语言来解释，疾病是因为b这个外因太强，还是1-(k+a)这个内因太弱，或者兼而有之。不是可以直接套上去就解决问题。无论有什么“病”，影响了稳态就要区分内、外因，中医的“扶正祛邪”也就是这个道理。

前面食道癌的案例：对病人实施的各种干扰（放疗、化疗、手术创伤）对身体各个稳态造成非常大的扰动b，使身体恢复能力1-(k+a)无力回天。引起人的内稳态偏离s过大以至稳态崩溃导致死亡。所以治疗不是简单地去除肿瘤这个病因，而应该评估身体对创伤有多少承受力，也就是1-(k+a)这个恢复能力是否足够强大？我们的任务在去除病因的同时如何维系和强化这样的承受能力？

总结一下系统医学和现代经典医学的不同：现代经典医学是以还原论为思维习惯，凡事都要找到病因，不断地向微观世界要答案，把去除病因作为治疗的目标。而系统医学关心的不仅是病因，还是病因引起的稳态偏离。更重视身体自身的康复能力，把康复也作为一个治疗手段。所以治疗目标是维持系统稳态。临床应用的场景就是对复杂问题的评价和预测。

经典医学所用的还原论思维，虽然有精准的好处，但也有个很大的弊端，就是医生视野被过早地限制在局部，导致“只见树木不见林”。在系统论这种宏观的视角下，医生会很自然地去想了解人体各个稳态的调节能力，关注不同稳态之间的联系。

这次新冠肺炎的防治应该说也是系统医学的应用典范，我们的医疗救援取得了这么大的成绩，是靠去除病因，杀灭病毒完成的吗？我们并没有治疗病毒的特效药。治疗是靠维持病人的生命稳定，像这些锻炼做操，以最大可能的争取自愈。但没有医生的帮忙，很多病人可能就等不到康复的机会。

所以，这次的抗新冠肺炎的治疗可以说是病人在医生的帮助下实现了自愈。最终的成功是建立在病人自有的康复能力上，而不是我们说的去除病因上。

很多人会说，系统论有什么用啊？这个公式可以直接算出病人的预后吗？系统医学本质上是一种新的医学思维。它不是要取代目前的主流思维，而是弥补它的不足。

就像是爱因斯坦的相对论虽然比牛顿的经典物理更本质、更宏大，但发射火箭，我们用的公式仍然是牛顿的。所以在实践中两种思维模式的不断切换，才能给病人最好的治疗。就像那位食道癌的病人，在评价手术耐受能力和判断预后时应该用系统论，干预时可用还原论，寻找靶点。对于复杂问题，特别是老年病、重症病人，在现代经典医学面前，加以系统论的整体概念，从生命的整体出发去看待健康、疾病、治疗和死亡，有度的时时动态调控。可以帮我们开拓一个新的思路，找到更合理的解决办法。

最近我101岁的老父亲病危，他患有十几种疾病，7月初因严重呼吸障碍上了无创呼吸机，血氧总是维持不住。二氧化碳分压很好，近乎昏迷，插了胃管，大小便都在床上。医院下了病危通知单，要求做气管切开。

我很纠结，做还是不做？呼吸不好，做气管切开，因果关系很明确，不做怕老爷子就此失去机会，做了又怕从此就不能说话，万念俱灰，在床上终结一生。想到老爷子平时讲过，愿意为医学做实验。我就试着把这套理论用在我父亲身上实验一下。

我和专家组讨论了半天，改变了治疗策略，不做气切，给医院写了免责承诺书，决定用各种康复手段、营养改善来促进他本身能力的恢复。

我始终从“维持稳态”的原则出发，对各个关键系统如：呼吸、消化、睡眠、精神、运动等每天的状态详细记录给与分值，总体状况也有一个分值画出曲线，了解每个系统的调节功能强弱，这纯粹是个体化设计，对可能出现的危机进行预判，避免亡羊才去补牢，尽量不用医疗手段剥夺他本身的功能。

经过4个月的康复治疗，他终于重新站起来走路，唱起了志愿军军歌。

我从构建系统医学这十几年探讨中得出的体会是：1、好的治疗应该是个体化的2、治疗是一个逐渐逼近理想目标的过程，不可能一步到位。3、要尊重人体的自愈能力，避免过度干预！4、医学是通过治病达到救人的艺术，所以必须是科学与人文的结合。缺乏科学的医学是愚昧的，缺乏人文的医学是冰冷的。

最后再回到本文的问题：说了半天，系统医学有用吗？能解惑吗？未来的科学进步可能会超越人类的预期，但不会动摇公理和偏离人文。随着移动互联网、大数据、可穿戴设备，人工智能、万物互联技术的飞速发展，未来的社会可以提供对人全生命周期管理，每一个人都会有自己的健康数据和健康标准。医生们会根据系统医学原理全面个体化地分析每个人的情况，提供一套即维持稳态又能去除病因的解决方案。

也许还需要很长时间，但前途一定光明。相信系统医学在生命的长河中，会呈现出另一缕曙光！