凌鋒:

中國國際神經科學研究所副所長

首都醫科大學宣武醫院神經外科首席專家

中國醫師協會原副會長

人家都說醫生越老越值錢,我做了50年的醫生,治療病人無數,有成功也有失敗,回頭望去,榮辱都如過眼雲煙。但實際上不是當的越久越自信,而是當的越久越不自信。

因爲我們的實踐經驗越多,發現與現在醫學知識不相符的案例就越多。和幾千年的傳統醫學相比,現在的醫學取得了歷史上從未有過的輝煌:大量疾病可以被輕鬆治癒,平均壽命大大延長;利用各種高科技手段,醫生對患者的瞭解更加微觀,直到到基因、分子。但總是在想一個問題:比如什麼是病?什麼是健康?如何把握治病的干預度?

我曾經會診過一個食道癌的病人,當地醫院技術水平很好,給病人精心設計了先做化療,後做放療,接着手術的方案。手術是在頸、胸、腹三個地方開刀,徹底切除了腫瘤,重建了消化道,治療方案每一步都很完美,技術很先進,醫生很精心,但手術後病人卻永遠沒醒過來。爲什麼按照尋找病因、切除腫瘤的因果關係的處理原則卻事與願違?

我們天天也都會碰到病人體檢查出腦血管狹窄但又沒有症狀,老是問要不要放支架?我常碰到一些生活質量不錯,能喫、能睡、能幹活的人來諮詢,他們的體檢總會有一些指標不正常,爲此吃了很多藥也不見好轉,但飄紅的指標放在那兒又很有心理壓力。

於是,我常常問自己:到底什麼是病?我們是着重於血管狹窄這個影像顯出來的病呢?還是病人實際的症狀?這需要去治嗎?有一個事實,但只有很少的醫生願意當着病人的面承認,那就是:很多病情的好轉靠的是病人自己。

2002年我曾救治了一位嚴重顱腦外傷的病人。她是在英國的一場火車脫軌事故中受傷,當場死亡7人。她的傷勢也非常嚴重,曾經心跳呼吸停止,做了3次顱腦手術,最後被要求做腦死亡鑑定時,請我去給出第二方意見。鑑定結果當然不是腦死亡,但英國醫生不想接受這樣的病人,我不得已把她接回北京繼續治療。

在治療中我們採取的方法就是“順勢而爲”:通俗地說,就是對症治療 ,讓她平穩地活着,僅此而已。最後她醒了過來,自己走出了醫院並重上主播臺。當時這個新聞很轟動,大家都想知道這個奇蹟背後的祕密。是什麼神醫或神藥?其實沒有祕密,病人是自己醒的,我們只是幫了一下。這個結論很簡單,但解釋這個結論我們卻花了十四年的時間。

在這十四年裏,我們一直在問醫學是什麼?人是一個整體,但醫學的分工卻把人體分成無數越來越細的部分,我們都是循着因果關係還原論的思維去無窮地追問下去。但局部的好是否能代表整體的善?

人有自愈能力這是一個經驗事實,就像皮膚破了可以自己癒合,但我們能不能給出理論解釋?醫生對病情的發展或預後是有直覺的,這種經驗是否可以去描述、直覺是否可以去量化呢?如果不能理論上對自愈給出解釋,醫療干預的度就無法界定。這些問題把我們帶入到一個難以自拔的困境,這不是技術的困境,而是思想的困境。

爲了能理清自己的頭緒,我請教了著名哲學家金觀濤先生,並在我們中國國際神經科學研究所裏成立了一個醫學哲學小組,從2003年開始,歷經14年,我們從治療很多病人中找出疑惑和問題,全面學習了系統論的創立和發展的理論。

從1857年的克洛德 貝爾納,第一次提出了人體“內環境”的重要概念到託姆發現結構穩定性,美國醫學和生理學家坎農1932年正式確立了“內環境穩定”這個概念,說明機體有自動的糾偏機制,人不會因爲多喝了醋就酸中毒。還學習了美國哈佛大學的維納發表的控制論,明確了坎農說的這種微妙的軀體智慧其實就是“負反饋”。

反饋就是用結果來控制過程;使偏離放大的反饋叫正反饋,就像多米諾骨牌。使偏離減小的反饋叫負反饋,就是讓偏差回到原點。系統論的建立讓我們擺脫了機械因果論的束縛,有了整體看問題的視角。

這一系列完整而漂亮的革命性成果,均來自於對人體生命現象的研究。系統論在人類發展中起到了巨大的推動作用,在工學、理學、社會學都廣泛應用。但遺憾的是,卻一直沒有在和人體生命息息相關的醫學中得到應有的發展。這就很奇怪了!於是我們的哲學小組敏銳地覺得應該彌補這個缺憾,這過程可能還會給我們的困惑找到一個解決方案。

在現代經典醫學之外,我們完全可以利用系統論建立一個將生理學、病理學、臨牀醫學和醫學人文統一在一個框架內的理論體系,我們把這知識體系叫做:系統醫學。我們還做了一系列的實驗,寫出了一本《系統醫學原理》,以中英文兩種文字向全世界發行——這標誌着一套嶄新的醫學思想誕生。

2019年9月,我在世界神經外科大會上做了《系統醫學能解決現代醫學的困惑嗎?》的主旨發言,獲得了很好的反響。

什麼是系統醫學?簡單地說:就是用系統論的原理和方法來解決和思考醫學問題。

這套新的醫學理論,是科學的嗎?當然!因爲它具有形成科學體系的三大要素:公理系統、數學表達、實驗證明。但它又不是由物理學、化學、生物學等等科學學科的簡單相加而成。

首先,系統醫學有兩條基本公理:1、穩態可以用自耦合系統來描述;生命系統是有衆多具有內穩態的自耦合子系統組成。通俗地講,我們可以把人體想像成一個能夠自我糾偏的大不倒翁,內部有無數個類似小不倒翁的生理調節機制,雖然每個不倒翁糾偏的機制很多,例如血壓調節可能涉及上百個機制,但都可以看成是一個整體,這樣就可以用數學來表達自耦合系統。2、人體具有康復能力。

於是我們就得到了系統醫學的基本公式,即穩態的偏移可以表示爲這樣。S代表穩態的偏移程度;S增大,大到會像多米諾骨牌一樣引起其他穩態的不利偏移,就是疾病;B代表外因;a代表內因;1-(k+a) 是維穩能力的強弱(代表抵抗力),以前這種能力只能靠醫生的直覺來判斷,現在就可以用數學語言描述清楚甚至量化。

這個公式其實是用數學簡潔、準確的語言來解釋,疾病是因爲b這個外因太強,還是1-(k+a)這個內因太弱,或者兼而有之。不是可以直接套上去就解決問題。無論有什麼“病”,影響了穩態就要區分內、外因,中醫的“扶正祛邪”也就是這個道理。

前面食道癌的案例:對病人實施的各種干擾(放療、化療、手術創傷)對身體各個穩態造成非常大的擾動b,使身體恢復能力1-(k+a)無力迴天。引起人的內穩態偏離s過大以至穩態崩潰導致死亡。所以治療不是簡單地去除腫瘤這個病因,而應該評估身體對創傷有多少承受力,也就是1-(k+a)這個恢復能力是否足夠強大?我們的任務在去除病因的同時如何維繫和強化這樣的承受能力?

總結一下系統醫學和現代經典醫學的不同:現代經典醫學是以還原論爲思維習慣,凡事都要找到病因,不斷地向微觀世界要答案,把去除病因作爲治療的目標。而系統醫學關心的不僅是病因,還是病因引起的穩態偏離。更重視身體自身的康復能力,把康復也作爲一個治療手段。所以治療目標是維持系統穩態。臨牀應用的場景就是對複雜問題的評價和預測。

經典醫學所用的還原論思維,雖然有精準的好處,但也有個很大的弊端,就是醫生視野被過早地限制在局部,導致“只見樹木不見林”。在系統論這種宏觀的視角下,醫生會很自然地去想了解人體各個穩態的調節能力,關注不同穩態之間的聯繫。

這次新冠肺炎的防治應該說也是系統醫學的應用典範,我們的醫療救援取得了這麼大的成績,是靠去除病因,殺滅病毒完成的嗎?我們並沒有治療病毒的特效藥。治療是靠維持病人的生命穩定,像這些鍛鍊做操,以最大可能的爭取自愈。但沒有醫生的幫忙,很多病人可能就等不到康復的機會。

所以,這次的抗新冠肺炎的治療可以說是病人在醫生的幫助下實現了自愈。最終的成功是建立在病人自有的康復能力上,而不是我們說的去除病因上。

很多人會說,系統論有什麼用啊?這個公式可以直接算出病人的預後嗎?系統醫學本質上是一種新的醫學思維。它不是要取代目前的主流思維,而是彌補它的不足。

就像是愛因斯坦的相對論雖然比牛頓的經典物理更本質、更宏大,但發射火箭,我們用的公式仍然是牛頓的。所以在實踐中兩種思維模式的不斷切換,才能給病人最好的治療。就像那位食道癌的病人,在評價手術耐受能力和判斷預後時應該用系統論,干預時可用還原論,尋找靶點。對於複雜問題,特別是老年病、重症病人,在現代經典醫學面前,加以系統論的整體概念,從生命的整體出發去看待健康、疾病、治療和死亡,有度的時時動態調控。可以幫我們開拓一個新的思路,找到更合理的解決辦法。

最近我101歲的老父親病危,他患有十幾種疾病,7月初因嚴重呼吸障礙上了無創呼吸機,血氧總是維持不住。二氧化碳分壓很好,近乎昏迷,插了胃管,大小便都在牀上。醫院下了病危通知單,要求做氣管切開。

我很糾結,做還是不做?呼吸不好,做氣管切開,因果關係很明確,不做怕老爺子就此失去機會,做了又怕從此就不能說話,萬念俱灰,在牀上終結一生。想到老爺子平時講過,願意爲醫學做實驗。我就試着把這套理論用在我父親身上實驗一下。

我和專家組討論了半天,改變了治療策略,不做氣切,給醫院寫了免責承諾書,決定用各種康復手段、營養改善來促進他本身能力的恢復。

我始終從“維持穩態”的原則出發,對各個關鍵系統如:呼吸、消化、睡眠、精神、運動等每天的狀態詳細記錄給與分值,總體狀況也有一個分值畫出曲線,瞭解每個系統的調節功能強弱,這純粹是個體化設計,對可能出現的危機進行預判,避免亡羊纔去補牢,儘量不用醫療手段剝奪他本身的功能。

經過4個月的康復治療,他終於重新站起來走路,唱起了志願軍軍歌。

我從構建系統醫學這十幾年探討中得出的體會是:1、好的治療應該是個體化的2、治療是一個逐漸逼近理想目標的過程,不可能一步到位。3、要尊重人體的自愈能力,避免過度干預!4、醫學是通過治病達到救人的藝術,所以必須是科學與人文的結合。缺乏科學的醫學是愚昧的,缺乏人文的醫學是冰冷的。

最後再回到本文的問題:說了半天,系統醫學有用嗎?能解惑嗎?未來的科學進步可能會超越人類的預期,但不會動搖公理和偏離人文。隨着移動互聯網、大數據、可穿戴設備,人工智能、萬物互聯技術的飛速發展,未來的社會可以提供對人全生命週期管理,每一個人都會有自己的健康數據和健康標準。醫生們會根據系統醫學原理全面個體化地分析每個人的情況,提供一套即維持穩態又能去除病因的解決方案。

也許還需要很長時間,但前途一定光明。相信系統醫學在生命的長河中,會呈現出另一縷曙光!

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