幻滅的烏托邦：保險業私有化如何加劇了美國社會的不平等
原標題：幻滅的烏托邦：保險業私有化如何加劇了美國社會的不平等
編者按：在第一次世界大戰前夕，哈佛大學的約西亞·羅伊斯（Josiah Royce）提出了烏托邦式的保險業未來，在他的設想中，人類將迎來基於共同保險模式下的全球治理體系。在新體系下，每個國家都將向一個由世界獨立機構監管的大型保險池捐款。該保險池將爲世界人民提供保險，使其免遭未來的自然和人爲災難。它還將通過鼓勵相互依賴和互助的精神，使國家與國家更加緊密地聯繫在一起，形成一個“真正的人類共同體”。
然而，私人保險業和國家之間充滿矛盾的關係，以及保險公司在收集和利用個人和團體的數據方面日益增長的權力都使得人們不得不直面烏托邦的幻滅，以及被保險所塑造的未來。在某種程度上，大多數人被永久地劃分成了不同的風險階層，這些風險階層決定了他們喫什麼、住在哪裏、如何工作以及與誰見面。個人面對強大的保險公司的要求，將失去自主選擇的權力，被迫將自己的住房、駕車、收入、乃至健康信息交給保險公司。
針對當前的保險不平等現象、對不同投保羣體的歧視以及對個人信息的強制利用，人們需要意識到保險行業如何隱祕地塑造了他們的生活。同時政府也需要在國家層面上對保險行業進行有效的監管和限制，瞭解保險公司可能採取的“維護手段”，從而進行更好的規範。
本文原載於《波士頓書評》，本文改編自《保險時代：戰後美國的風險、治理和安全私有化（Insurance Era： Risk， Governance， and the Privatization of Security in Postwar America）》，由芝加哥大學出版社出版。本文作者Caley Horan是麻省理工學院歷史學副教授，專門研究1945年後的美國曆史。她的研究和教學興趣包括商業歷史和資本主義的歷史，風險和不確定性，以及性別和性的歷史。
西亞·羅伊斯
1914年，在第一次世界大戰前夕，哈佛大學的哲學家約西亞·羅伊斯（Josiah Royce）慶祝了保險的烏托邦式承諾。在加州大學伯克利分校發表的演講中，羅伊斯對他口中的“即將到來的承包人式的社會秩序”表示歡迎，這是一種全新的、基於共同保險模式下的全球治理體系。在哲學家查爾斯·桑德斯·皮爾斯（Charles Sanders Peirce）著作的基礎上，羅伊斯設想了一個由全世界所有國家組成全球“保險共同體”。
羅伊斯預測，在這個新體系下，每個國家都將向一個由世界獨立機構監管的大型保險池捐款。該保險池將爲世界人民提供保險，使其免遭未來的自然和人爲災難。它還將通過鼓勵相互依賴和互助的精神，使國家與國家更加緊密地聯繫在一起，形成一個“真正的人類共同體”，它將爲“和平、忠誠、社會團結和積極的慈善事業做出貢獻，這是其他任何共同體都從未做到過的”。
40年後，美國科幻作家弗雷德裏克·波爾（Frederik Pohl）和萊斯特·德雷（Lester del Rey）設想了一個截然不同的保險未來。他們1955年的小說《首選風險》（Preferred Risk）描繪了一個由“公司”（The Company）統治的、反烏托邦式的保險時代。“公司”是一家規模龐大的保險公司，取代了國家政府，在全球佔據了完全的統治地位。該公司通過爲一切可以想象到的事情提供保險而崛起：包括饑荒、自然災害、繁殖和戰爭。它通過將每一個行動和結果細化到精確的概率表來統治人類，而只有專家才能解讀這些複雜的概率表。大多數人欣然接受了新時代，儘管他們被永久地劃分成了不同的風險階層，這些風險階層決定了他們喫什麼、住在哪裏、如何工作以及與誰見面。另一些人則僅僅爲了生存而掙扎。一羣絕望的棄兒（“不可被保者”）悲慘地生活在社會的邊緣，而那些幸運地被列爲“首選風險”的人們將他們視爲異類，對他們敬而遠之。
這兩種解釋都未能成功地預測到20世紀美國保險業的發展方向，該方向最終被私人公司和國家之間的複雜關係所界定。但如果將這兩種觀點結合起來，就能揭示保險作爲一種社會治理體系所固有的各種可能性。早在社會學家和法律學者談到“作爲治理的保險”之前數十年，羅伊斯就將保險想象成一種強大的社會和政治組織形式。他認爲，保險不僅僅是一種風險分散機制，它還可以作爲一種強大的治理模式，一種能夠塑造社會對責任的理解，並決定個人和羣體之間關係的聯繫形式。然而，羅伊斯未能預測到反對保險的集體化、並試圖將風險管理和安全保障私營化的力量。相反，《首選風險》被證明具有驚人的先見之明。從無處不在的公司控制數據，到“不可被保者”的困境，以及嚴重限制獲取社會資源的風險分類方案，波爾和德雷的反烏托邦願景以令人震驚的方式反映了我們的保險時代。
這些反烏托邦式的元素正在面臨越來越多的阻力。在過去的十年裏，要求對私人保險公司的權力進行審查、更平等地分配安全保障的呼聲成倍增加。例如，蓋洛普民意調查顯示，自2010年以來，美國人對“用政府管理的系統取代私人健康保險”的支持率穩步大幅上升，這一支持率已經達到了自20世紀40年代以來的最高水平。當我們思考如何想象新的保險未來時，我們將不得不特別考慮美國保險條款的兩大特徵：私人保險業和國家之間充滿矛盾的關係，以及保險公司在收集和利用個人和團體的數據方面日益增長的權力。針對羅伊斯設想的烏托邦式的可能性，保險業的每一個特徵都構成了獨特的障礙。
美國保險業與國家政府之間的關係複雜，這種關係有利於行業的發展，但也阻礙了改革的努力。儘管保險行業領導經常對政府的干預（無論是設置競爭還是實施監管）表示恐懼，但隨着二戰後行業的迅速發展，保險業與政府的合作關係變得越來越理想。許多大型保險公司甚至對1965年建立的、具有里程碑意義的聯邦醫療補助（Medicare和Medicaid）項目表示歡迎，這是自20世紀30年代以來，美國國家福利項目的首次大規模擴張。在這些項目中，保險公司成爲了醫療服務的主要管理和協調者，監督由政府資助的安全網，旨在“找出”那些被認爲對私人健康保險市場而言風險過大的個人。
爲這些“不良風險”提供安全保障的責任現在落在了聯邦和州政府的肩上，留給私人保險公司的消費者羣體不太可能提出索賠，且保險成本較低。這種合作關係是美國公私醫療保險體系的關鍵，它並沒有對私人保險業的生存或利潤構成挑戰。事實上，正如歷史學家克里斯蒂·福特·查平（Christy Ford Chapin）所說，它幫助在此前備受爭議的私人保險模式得以合法化——至少在一段時間內，這一項目中立地呼籲去建立覆蓋所有美國人的全民保險計劃。
在1970年代，其他領域的商業保險公司與政府合作或分包變得非常普遍。例如，法律要求個人在駕駛汽車或購買房屋前必須購買私人保險，這賦予了保險業巨大的權力來影響美國人的生活，並決定誰有能力維持財產和創造財富。針對這些法律和其他保險做法的批評者則面臨着嚴重的阻礙，包括強大的保險遊說團體和以州爲基礎的監管系統，這使得全國層面的改革幾乎不可能實現。1945年的《麥卡倫—弗格森法案》鞏固了這種以州爲基礎的監管制度，使保險業免受聯邦監管，包括大多數反壟斷的濫用，這是20世紀70年代和80年代由民權和女權活動家領導的社會運動未能在聯邦層面實現實質性和持久性改革的主要原因。在過去的76年裏，保險行業一直在積極地保護《麥卡倫—弗格森法案》。
州級的消費者維權活動家最終確實成功通過了強有力的保險法規。例如，在加州，由拉爾夫·納德支持的消費者運動成功地提出了“103號提案”，該提案最終在1988年得到通過。該法要求財產和意外保險公司將保費削減20%，並在制定費率前徵求加州保險部門的批准。這些改革在1989年至2013年期間爲該州的汽車保險消費者節省了超過1000億美元。雖然自20世紀80年代末以來，其他州也試圖通過類似的改革，但沒有一個州能像加州那樣成功制定影響深遠的法規——其中部分原因是來自保險說客的壓力持續增大。103號提案通過後，該行業在全國範圍內組織團結起來，以阻止其他州進行類似立法，保險行業僱用了專業的公關公司，並呼籲地方官員拒絕新的監管要求。
這種充滿矛盾的改革歷史導致了持久的社會不平等。例如，儘管在保費方面取得了勝利，但加州的努力並沒有消除全國範圍內存在的保險准入和定價方面的種族鴻溝。2017年ProPublica的一項開創性研究發現，居住在少數族裔社區的加州司機仍然要比居住在白人爲主社區的 、有着“類似風險”的司機多支付10%以上的汽車保險費用。在密蘇里州和伊利諾伊州等州，居住在少數族裔社區的司機比居住在白人爲主社區的司機要多支付30%的保險費。
這種不平等根深蒂固地存在於保險實踐中，並且因爲與政府的合作而進一步加劇：政府將公司利益置於消費者權利和社會利益之上。正如許多打擊保險歧視的失敗努力所揭示的那樣，僅僅依靠州級的監管無法消除私人保險條款中猖獗的不平等現象。聯邦監管需要把保險作爲一個社會問題（而不僅僅是一個消費者問題）來加以處理和解決，以消除保險營銷、承保、定價和分類結構中的系統性的不平等現象。
2013年12月23日，美國邁阿密，民衆準備通過醫保網站參保
在過去的半個世紀中，對公衆進行保險實踐和監管的努力，在健康保險方面取得了最大的成功。2010年的《患者保護與平價醫療法案（ACA）》標誌着“圍繞美國醫療保健和保險條款的公共討論”的轉折點。在該法案通過前的幾個月內，美國人遭遇了關於保費評級結構、基於已存在疾病的不予投保、長期護理保險的融資以及保險實踐和政策等其他方面的詳細討論。雖然該法案的最終版本未能達成全民醫療保險全覆蓋（這是許多支持者的主要目標），但它確實大大減少了美國65歲以下的無保險人數：從2013年（這是該法案大部分要求生效的前一年）的4400多萬人，減少到2016年的2700萬以下。無保險人數的減少是通過以下方式實現的：擴大醫療補助計劃以覆蓋更多的低收入美國人；建立市場交易中心，符合條件的個人和企業可以通過該中心購買有補貼的保險計劃；以及通過監管，防止私人保險公司收取更高的保費或拒絕爲有疾病史的個人提供保險。
但是，仍有數百萬美國人沒有保險，或難以支付高額保費和共付額。在那些選擇不接受ACA聯邦資助的醫療補助計劃的州，這種情況尤其嚴重。雖然ACA的擴張計劃是全國性的，但2012年最高法院的一項裁決使得各州擁有了自主選擇的權力，導致許多共和黨控制的州立法機構拒絕擴張計劃。在2016年至2018年期間，這些州（其中許多位於南方，有大量低收入有色人口）的無保險居民數量顯著增加，而接受擴張計劃的州則出現了無保險人數的下降。
這些差異，以及ACA的許多基本特徵，代表了私有化的歷史趨勢的延續——而不是像那些不願接受更全面變革的支持者所聲稱的那樣，是“與過去的背離”。ACA的設計者對“以市場爲基礎的解決方案”的熱情（以創建在線保險交易所爲例），延續了該行業數十年來擴大私人市場和限制公共選擇的努力。奧巴馬總統領導下的醫療保險交易辦公室主任喬爾·奧里奧（Joel Ario）認爲，ACA的關鍵目標之一是用基於行業的“保險模式”取代醫療保健提供的“福利模式”。在制定ACA期間，奧巴馬的醫療改革特別顧問伊曼紐爾（Ezekiel Emanuel）也認同這一觀點。他在2014年提出，市場交易最終將產生“亞馬遜式”的購物體驗，從而產生“積極的品牌效應”，並最終取代公共保險和僱主團體計劃。
儘管有這些限制，美國人還是對該法案對“因爲已存在疾病而不予獲保”的禁令表示歡迎，並接受了獲得醫療保健的機會不應侷限於那些風險評級良好的人這一觀念。截至2020年，皮尤研究中心（Pew Research Center）調查的63%的美國人認爲，“聯邦政府有責任確保所有美國人都獲得醫療保險。”越來越多的人相信：醫療保健是一項人權，不應取決於公司盈利的能力，這一重獲新生並不斷增長的信念將從根本上重塑私人保險和國家之間的關係。
當今保險條款另一個令人不安的特點是，保險業對我們的數據的使用能力越來越強大。長期以來，對個人和羣體數據的收集和管理一直是保險實踐的核心組成部分。正如歷史學家丹·布克（Dan Bouk）所指出的，一個多世紀以來，保險公司一直依賴於人口的信息來確定誰被認爲是可接受的風險，向他們以什麼價格出售多少保險。在這一過程中，人壽保險公司起了帶頭作用，利用歷史上的羣體、階級和種族特徵，以及醫療信息和死亡率數據，來對二十世紀初之前成千上萬的美國人持有的保單進行管理和定價。
正如保險業歷史上經常出現的情況一樣，該行業的其他領域也緊跟壽險業的腳步。財產和意外保險公司跟隨人壽保險公司尋求更精細的分類結構，並將公共服務作爲收集數據和塑造消費者行爲的工具。例如，這些公司利用在戰後車輛駕駛課程中收集的信息來確定費率和銷售保單。安泰保險公司（Aetna Casualty and Surety Company）在20世紀50年代設計的Drivotrainer課程成功實現了駕駛的系統化和量化，同時也提供了一種收集司機駕駛行爲數據的手段。事實上，Drivotrainer模擬器是遠程監控設備開發的早期模型，它在21世紀初成爲了汽車保險業流行的數據收集工具。
保險消費者自願將這些設備安裝在車輛上，設備收集有關制動行爲、駕駛速度、里程數、行駛距離以及車輛使用時間的數據。儘管人們擔心隱私問題，而且保險公司也承認會將記錄的數據出售給第三方，但由於安裝此類設備的消費者將獲取保費折扣，這最終促進了這些設備的普及。就像可穿戴的健身追蹤器和健康應用程序一樣，遠程信息設備得到了保險業的廣泛宣傳；通過這些設備，保險公司證明保險費率的制定基於個人“負責任地管理自己的風險”的能力，並且是公平的。
然而，並非所有保險公司用於風險定價和分類的數據都是基於個人可以輕鬆控制的行爲。幾十年來，大多數保險公司基於廣泛的羣體特徵，如性別、年齡和地理位置進行承保。到20世紀60年代，財產和意外事故保險公司已經發展出了評級結構，對老年婦女和年輕男子、城市和郊區居民、離婚人士、寡婦、未婚同居的伴侶、有孩子和沒有孩子的已婚夫婦進行不同的定價。今天，保險公司繼續尋找新的數據集和更精細的分類方案，以作爲承保決策的基礎。信用評分被廣泛用於汽車和房屋保險的定價，例如公司向信用評分低的消費者收取的保險費通常是信用評分高、但“風險相同”的消費者的兩倍、三倍甚至四倍。儘管消費者權益保護者認爲，基於信用的保險評級是不公平的，因爲這些數據與“駕駛汽車或住房相關的風險”幾乎沒有關係，但除少數幾個州外，保險行業已經成功逃避了對這種做法的監管。
技術變革，以及越來越多的美國人願意交出個人數據，也正在重塑保險業務。從2010年開始，壽險公司開始利用蘋果（Apple）手錶和Fitbits等可穿戴健康追蹤器收集的數據。雖然在開始時，使用這些基於保險的設備是基於自願的；但一些人壽和健康保險公司最近開始強制要求投保人使用健身追蹤器。例如，壽險巨頭約翰·漢考克（John Hancock）在2018年宣佈，未來的消費者將被要求購買“互動保單”，其中包括必須使用健身追蹤器和健康應用程序以保證投保人積極保持健康的生活方式，這在當時引起了軒然大波。
健身追蹤器收集的數據有可能遭到歧視和濫用。2018年，西弗吉尼亞州宣佈計劃修訂其公職人員的健康計劃，要求所有員工使用健身追蹤應用，否則必須支付每年500美元的費用。該州教師工會發起了具有歷史意義的、爲期九天的罷工，反對新的健康計劃，迫使該計劃流產。然而，如果缺少進一步的阻力，其他類似的項目無疑將在未來幾年得到廣泛傳播。2019年，Fitbit發佈了一款新產品：可穿戴跟蹤設備Inspire，並會將該產品提供給參與該項目的企業員工和擁有健康保險計劃的成員。對於受僱於採用基於Fitbit的健康計劃的公司的員工而言，他們不太可能自願使用這種設備。
過去50年來，規範風險分類和數據收集的嘗試只取得了有限的成功，但對這些做法的抵制正在增長。基因組數據的增長已經敲響了警鐘，保險公司可能會利用基因檢測來歧視具有遺傳風險指標的個人。正如保險法學者湯姆·貝克指出的那樣，“雖然一些‘低風險’的個人可能認爲他們正在從風險分類中受益，但只需一次技術創新，就可能讓任何特定的個人失去他或她的特權地位。”
2020年11月10日，美國華盛頓特區，《平價醫療法案》支持者在美最高法院外手舉橫幅及標語舉行示威遊行活動。
民權和女權主義活動人士早先進行過“廢除基於性別和居住地的風險分類”的嘗試，現在反對數據歧視性使用的嘗試是否會與它遭遇相同的命運？政治意願通常被視爲推進監管的關鍵因素，但未來與該行業鬥爭的成敗，將不僅僅取決於監管機構是否願意採取行動。爲了吸引公衆對改革的廣泛支持，保險業的批評人士將需要質疑業界對監管和風險分類所闡述的理由，這些理由已經流傳了數十年。瞭解這些做法形成的複雜歷史背景，以及保險公司爲保護它們所採取的各種策略，將在未來與保險業的鬥爭中被證明是有價值的。
到20世紀90年代中期，風險和保險社會學家已經發現了西方資本主義社會的大規模轉變，即從補償性的“保險邏輯”轉向“擁抱風險”。貝克和社會學家喬納森·西蒙在2002年出版的《擁抱風險（Embrace Risk）》一書中推廣了這一觀點。該觀點強調了對冒險行爲的讚美，尤其是在精英階層中，這種態度在20世紀80年代和90年代期間在美國和其他國家變得非常普遍。
貝克和西蒙的研究在今天仍然適用，但它在很大程度上忽視了風險私有化的負面影響。談到“擁抱風險”意味着一種選擇，但許多美國人從未有過選擇。被迫通過私人市場尋求安全，人們暴露在市場的“奇思妙想”之下。正是金融精英的冒險行爲導致了大衰退，而旨在將風險負擔從企業和政府轉移到個人身上的私有化安全系統（政治學家雅各布·哈克稱之爲“大風險轉移”），只會加深經濟危機的後果。這一結果傷害了大多數中產階級和工薪階層的美國人，他們被迫承擔了獨自實現安全的沉重負擔，與原本可以爲他們提供立足之地的集體割裂開來。
然而，情況並不都是黯淡的。越來越多的不穩定因素和風險暴露導致了抵制，美國的年輕一代尤其熱衷於抵制行動。自金融危機以來，要求進一步規範保險行業和政治化的風險分類、將利潤從對安全的追求中去除、以及建立和擴大公共保險計劃的呼聲大大增加，醫療保險已經成爲最近選舉中活動和政策討論的一個主要議題。這種行動主義與早期的努力不同，它願意直接挑戰保險公司的盈利動機。最重要的是，它呼籲廢除私人健康保險這個行業。在美國，醫療保險的國有化很可能會引發對其他公共保險項目和其他保險領域進行國有化或重大改革的呼籲。
我們如何才能在這一勢頭的基礎上開創一個新的保險時代？第一步將是瞭解保險的基本運作原理，以及它在我們的生活中扮演的隱祕角色。長期以來，保險一直提醒我們不確定性的無處不在和我們在面對機會時的無能爲力。但是，它也鼓勵我們作爲代理人有能力去照顧彼此，並通過集體手段補償不幸。我們如何利用這種力量，將取決於我們是否願意去想象與現在不同的未來——這種未來不太像波爾和德爾雷對一個無限分裂的社會的設想，而更像羅伊斯對一個共同興衰的人類社區的夢想。
