■本報記者 聶國春

自2020年開始,憑藉低保費、低門檻、高保額三大特性,城市定製型商業醫療保險(以下簡稱惠民保)在國內遍地開花。與高速增長相伴而生的,是惠民保推廣過程中的種種問題。近日,銀保監會正式發文規範城市定製型商業醫療保險,惡意壓價競爭、違規支付手續費等違規行爲將被查處。

產品遍地開花

自2015年深圳市首次推出重特大疾病補充醫療保險以來,惠民保產品於2020年快速推進。復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心日前發佈的《城市定製型商業醫療保險(惠民保)知識圖譜》(以下簡稱《知識圖譜》)顯示,截至2021年5月31日,全國共推出140款惠民保產品,覆蓋26個省份。《知識圖譜》顯示,惠民保參與主體有四類,分別是政府部門、保險公司、經紀公司及健康管理公司。政府部門中,參與頻次最多的是醫保局,還有衛健委、醫學會、藥監局,以及各地金融工作(監管)局、銀保監局、保險行業協會,也包括民政局、人力與社會保障局等部門。商業保險公司則以財產保險公司爲主,佔六成,壽險公司也是主力,還有養老險公司和健康險公司,甚至還有農險公司。

從投保要求來看,目前90%的惠民保產品沒有年齡限制,100%對投保人的職業沒有具體要求,大多數惠民保產品沒有排除非白血病、淋巴瘤、糖尿病等疾病,多數僅要求投保人爲當地基本醫保參保人。

從產品費率來看,惠民保產品大多對所有年齡段人羣採取統一定價,價格集中在60元左右。僅有26款產品採用了梯度費率制度,少部分產品最高可達每人每年501元。保障方面,產品基本責任包括醫保內住院責任、醫保外住院責任、特定高額藥品責任,各責任賠付比例存在差異。其中,特定高額藥品責任是惠民保產品的一大特色,能夠爲被保險人提供多種藥品選擇,切實解決被保險人就醫難題。此外,部分惠民保產品責任拓展至超高額醫療費用、質子重離子治療費用、新冠肺炎相關責任、惡性腫瘤、罕見病責任等。理賠方面,惠民保產品年度累計免賠額多數集中在2萬元,最高可達6萬元。年度累計保險金額均在100萬元以上,大多分佈在200萬元至300萬元區間。正因爲如此,惠民保受到消費者的青睞。銀保監會數據顯示,2020年共有23個省份179個地市推出惠民保,累計超4000萬人參保,保費收入超50億元。

圈地問題重重

惠民保的快速發展除了契合消費者的需求,也在於有地方政府部門的加持和衆多保險公司的推動。然而記者調查發現,爲了爭搶這一“蛋糕”,在跑馬圈地、爭搶獲客的過程中也出現一些不和諧的局面。

爲了獲客,同城肉搏的各個險企在宣傳中時有違規。復旦大學泛海國際金融學院保險創新與投資研究中心執行主任許閒舉例說,比如“不到百元”的宣傳,把最低定價作爲宣傳標準,卻不提年齡梯度;宣傳“百萬保障”,卻不提免賠額度;宣傳“政府指導”,卻不提具體哪一個政府部門;宣傳“多家承保”,卻不提具體由哪家公司承保。

另據銀保監會相關負責人介紹,惠民保產品的突出問題在於:部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算,未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素,也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。該人士指出,惠民保業務受衆廣,要求承保公司具有完善的信息系統建設,能夠實現與醫保系統對接並完成一站式結算,同時對線下客戶諮詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足,服務水平參差不齊,可持續服務能力不強。

劃出十大紅線

針對發現的問題,在《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)中,銀保監會要求,各地派出機構應注重對新業務、新模式的動態跟蹤,加強與地方相關部門的溝通協調,加大監管工作力度,維護市場秩序,保護消費者合法權益。《通知》指出,監管應重點查處的問題包括:保障方案缺乏必要的數據基礎;未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低於成本;違規支付手續費、經紀費或其他費用;誇大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息;其他違法違規行爲等。

同時,《通知》要求保險公司對開展定製醫療保險業務負主體責任,嚴格做好風險提示,對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明,暢通諮詢投訴渠道,建立完善的回訪制度,維護消費者利益,依法保護消費者信息安全。鼓勵保險行業協會充分發揮自律組織作用,組織參與屬地保障方案擬定等相關工作,探索建立定製醫療保險服務規範,提升行業服務效能。

來源:中國消費者報

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