原標題：醫政解讀丨三明醫改經驗從“注意推廣”到“深入推廣” 醫改已進入深水區

21世紀經濟報道 朱萍 北京報道 10月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發佈了《關於深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（下稱《實施意見》）。此次面向全國深入推廣“三明醫改”經驗，意味着中國醫改已進入“深水區”。

“三明醫改”最先進入全國視線是在2015年12月12日晚，央視《新聞聯播》播報了一段關於三明醫改的新聞，共計5分10秒，佔整個節目時長的六分之一。

此後，業內也開始逐漸關注。2016年4月，在上海舉辦的一場有近2000人蔘與的醫藥行業峯會上，對政策敏銳的主辦方拋出了“三明醫改”話題，雖然當時很多人提到“醫改難度”，但都一致認爲未來“三明砍價模式”會擴散。

“砍價模式”是被俗稱的“1.0版三明醫改”模式，而所謂的“醫改難度”，實際是這個過程中需要打破的固有利益衝突，正如《實施意見》第一條中就明確指出：三明醫改經驗最重要的是改革的決心和勇氣，不迴避矛盾，敢於觸碰利益。

而歷經幾年的完善與發展，三明醫改也變革成3.0版本，從“治已病”到“治未病” 。而三明醫改中的“藥品耗材聯合陽光限價採購”“三醫聯動”“兩票制”“目標年薪制”等多項經驗均已上升到國家政策層面進行推進。

與此同時，國家推廣力度也是與“三明醫改”發展進程相匹配的。2017年，中央全面深化改革領導小組會議指出，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣；到2019年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組：進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗》版本；此次對於三明醫改措辭用了“深入推廣”，這實際上也意味着“三明醫改”模式越來越成熟。

從“注意推廣”到“深入推廣”

三明市之所以要進行醫改，最直接原因是醫保已經穿底。

2010年和2011年，三明醫保基金缺口分別達1.43億元和2.08億元，其中2011年醫保基金缺口占該市財政收入的14.42%。

2012年，時任三明市副市長的詹積富擔當操盤手，率先從藥價虛高、醫療反腐動刀，揭開了醫改的序幕，通過重點監控、取消藥品耗材加成、聯合限價採購和“兩票制”等舉措，來斬斷藥商利益鏈、擠出藥品耗材價格水分。

實行醫改的2012年當年即扭虧爲盈，三明職工醫保統籌基金首次結餘2200多萬元，到2020年已累計結餘6.9億元。

在醫改過程中，三明市“騰籠換鳥”，爲後續改革騰出了空間。醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”改革推進，組建縣鄉村、人財物高度集中統一管理的總醫院（醫共體），推進醫保“打包支付”和按疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費改革，改善醫院收入結構和醫務人員薪酬待遇等。

隨着三明醫改的不斷深入，其模式也得到了認可。另據媒體報道稱，從2013年至2019年，全國各地共有1300多批次、近2萬人次赴三明學習交流醫改經驗。

2017年3月，中央全面深化改革領導小組會議指出，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。

2019年11月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組下發關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知（國醫改發〔2019〕2號）。

2021年2月9日，國務院醫改領導小組祕書處認定福建省三明市爲全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地。爲進一步規範基地建設和管理，2021年6月25日製定了《全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地管理辦法（試行）》。

2021年10月15日，爲進一步深入推廣三明醫改經驗，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發關於《深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，在肯定三明醫改經驗的同時，針對深入推廣三明醫改經驗、試點推動重點改革持續深化以及加強組織實施等三個方面提出了23條意見，涉及醫療服務價格、公立醫院薪酬制度改革、深化醫保支付方式改革等多個方面。

從“注意推廣”，到“進一步推廣”，再到“深入推廣”，這種表述變化的背後，實則反映的是我國新一輪醫改不斷深入的過程。此次發文全面“深入推廣”三明經驗，意味着中國醫改進入了“深水區”，要開始啃“硬骨頭”，無論是醫保支付、醫療服務價格還是薪酬制度等都到了必須深化改革時機。

按照三明經驗，砍藥價爲優化醫療服務價格騰出了空間，其中80%用於調整醫療服務價格，後實行“全員目標薪酬制”。

此次《實施意見》也指出，按照騰空間、調結構、保銜接的路徑，規範診療行爲，降低藥品耗材等費用，合理調整醫療服務價格，推進薪酬制度改革，總體上不增加羣衆負擔，促進醫藥產業創新和健康發展。

如具體到醫保支付改革，《實施意見》明確指出，推行以按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式，逐步減少醫保基金按項目付費的比例，提高按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費、按牀日付費、門診按人頭付費等醫保支付方式所佔的比例。到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金佔全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%。

力爭明年底前集採藥品通用名數超300個

《實施意見》還提出要常態化制度化開展國家組織藥品耗材集中帶量採購工作，

在參與主體上“鼓勵以省爲單位或建立省際聯盟對國家組織集中帶量採購以外、用量大、採購金額高的藥品耗材實施集中帶量採購”。

同時，意見再次強調了集採將常態化開展，逐步擴大采購範圍，力爭2022年底前採購藥品通用名數超過300個。“十四五”期末，每個省份國家和省級組織的集中帶量採購藥品通用名數要超過500個。也就是說，到2022年底前，僅國家帶量採購就要力爭超過300個品種，到2025年底前國家+地方集採超過500個品種。

《實施意見》還要求，落實國家組織藥品耗材集中採購醫保資金結餘留用政策，激勵醫療機構合理使用、優先使用中選產品。

隨着國家組織藥品和醫用耗材帶量採購工作常態化和制度化，爲進一步提升醫療機構和醫務人員參與改革的積極性，國家醫保局、財政部於2020年6月下發《關於國家組織藥品集中採購中醫保資金結餘留用的指導意見》。2021年國家醫保局將此項工作的落實作爲年度工作重點。

截至2021年6月，先後有河北、貴州、湖南、青海、雲南、廣東、廣西、內蒙古等省/自治區發佈了關於結餘留用政策的指導意見或徵求意見稿，下發文件的各地市也紛紛出臺了相關文件和要求，並開始實施。

按照國家統一要求，醫保針對醫療機構在集中採購工作中實行資金專項預算管理，即通過各統籌地區在對定點醫療機構的總額預算或總額控制指標內對納入國家和省級及聯盟集中帶量採購的醫保目錄內產品在採購週期內按年度實施醫保資金專項預算管理。集採藥品醫保資金預算減去集採通用名藥品醫保支出金額的部分，即爲結餘測算基數，按照考覈情況給予醫療機構最高不超過50%的結餘，不能達到考覈標準的醫療機構將不享受醫保結餘留用的獎勵。

在藥品和醫用耗材零差價的政策下，“結餘留用”政策將對醫療機構的管理行爲產生重要影響，成爲醫療機構“嚴格採購、使用管理”的重要措施。這對藥企來說也將是很重要的影響政策。

據某縣城高血壓患者向21世紀經濟報道記者表示，目前其所在的縣城醫院一些常見的藥已經無法開出，患者需要自行到藥店購買。

在“結餘留用”政策的大棒指揮下，藥品成爲醫院的成本，醫院在藥品選擇上會有較大考量，同時也有動力使用大幅降價的集採中標藥物。

據瞭解，國家醫保局成立後已經開展五批次國家集採，共覆蓋218個品種，佔公立醫療機構全部化學藥品採購金額的比例超過30%。其中前四批次共覆蓋157個品種，平均降價幅度53%，按約定採購量計算，每年可節約藥費671億元。

與此同時，《實施意見》也對集採外的藥物採購做出了指導建議，鼓勵以省爲單位或建立省際聯盟對國家組織集中帶量採購以外、用量大、採購金額高的藥品耗材實施集中帶量採購，每年至少開展或參加藥品、耗材集中帶量採購各1次。鼓勵地方加入“三明採購聯盟”。各省份和省際採購聯盟、“三明採購聯盟”等中選結果、交易信息、中選產品降價幅度和約定採購量等信息，及時上傳國家醫保信息系統。

●劃“未來醫改”重點

1．    加強各種形式醫聯體建設

所謂醫聯體，它是以政府主導統籌規劃爲原則，按照網格化，根據不同醫療機構的功能、定位、級別，然後組建成一個聯合體。通過醫聯體的建設就是要促進人民羣衆在看病就醫過程中實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。

國家衛健委醫政醫管局監察專員郭燕紅在一次國家衛健委舉行的新聞發佈會上介紹了醫聯體的四種形式：一是城市的醫療集團，二是縣域內的醫共體，三是跨區域的專科聯盟，四是遠程醫療的協作網。

此次《實施意見》指出，鼓勵各地結合實際積極探索完善緊密型醫療聯合體管理體制和監管機制，理順醫療聯合體與其舉辦方、監管方之間，以及醫療聯合體內部成員單位之間的關係，形成權責清晰、管理科學、可持續的制度安排。

推進緊密型縣域醫共體建設試點，逐步實現縣域醫共體內行政、人事、財務、業務、用藥目錄、信息系統等統籌管理。探索對緊密型縣域醫共體實行醫保資金總額付費，加強監督考覈，結餘留用、合理超支分擔。允許有條件的地方探索將基本公共衛生服務經費、基本藥物制度補助等相關經費打包給緊密型縣域醫共體統籌使用。

開展緊密型城市醫療集團試點，每個省份選擇2—3個設區的市開展試點，實行網格化佈局管理，統籌負責網格內居民預防、治療、康復、健康促進等一體化連續性醫療服務。鼓勵試點地區探索創新對緊密型醫療集團的醫保支付和財政補助方式，引導其更好提高醫療衛生服務效率和水平。支持中醫醫院牽頭組建緊密型城市醫療集團。

2．公立醫院改革之核心“薪酬制度改革”

公立醫院薪酬制度改革與醫務工作者、科研工作者和醫療系統職工密切相關，深化公立醫院薪酬制度改革也將激發公立醫院高質量發展新動力、調動公立醫院和醫務人員積極性、維護醫療衛生事業公益性。

《實施意見》鼓勵各地結合實際探索深化公立醫院薪酬制度改革，可探索實行年薪制、崗位薪酬制、協議工資制、項目工資等薪酬形式，逐步建立體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，發揮薪酬制度有效激勵作用。鼓勵支持地方探索有利於調動基層醫療衛生機構服務積極性的薪酬分配政策。充分考慮中醫藥服務特點，結合實際推進中醫藥領域薪酬制度改革。

鼓勵有條件的地方借鑑三明做法，改革完善公立醫院薪酬總量覈定辦法，以醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）爲基數計算醫院薪酬總量，實行全員目標年薪制，完善工分制、信息化、公開化的績效考覈體系，維護公立醫院公益性。

2013年，三明市衛生局等5部門聯合發佈《關於實行公立醫院院長年薪制的通知》和《關於試行醫生（技師、臨牀藥師）年薪制的若干意見》。

如按上述文件，三明市醫生目標年薪由基本年薪和績效年薪兩部分組成，其中基本年薪按當地城鎮在崗職工同期平均工資的2-3倍制定，每高一個檔次增加5萬元，如住院醫師年薪高限爲10萬元，主治醫師15萬，副主任醫師20萬，主任醫師25萬。醫生的基本年薪全部來自醫務性收入，即診察費、護理費、手術治療費等，徹底斬斷了醫生收入與藥品耗材和檢查化驗收入的聯繫。

三明市22家縣級以上公立醫院的醫生人均年收入從改革前2011年的5.65萬元增長到2020年的16.93萬元，增長了近2倍，最高年薪達59.8萬元；護士人均年收入由2011年的3.93萬元提高到2019年的10.09萬元，提高近1.6倍。

3．醫療服務價格調整

中國目前的醫療服務價格基本上實行的是以服務項目作爲計量單位收取費用的“項目收費”方法，服務項目不同制定收費價格的標準也不一樣。

醫療服務價格是重要的民生價格，涉及14億人民羣衆，787萬醫務人員，5萬多醫療機構的龐大主體，涉及每年數萬億的利益規模。隨着醫改持續深入和形勢變化發展，醫療服務價格管理也隨之發生深刻變化。

《實施意見》提到，優化新增醫療服務價格項目管理，選擇部分省份制定新增醫療服務價格項目管理辦法，簡化新增價格項目申報流程，加快受理審覈進度，明確辦理時限，促進醫療技術創新發展和臨牀應用。探索完善藥學類醫療服務價格項目。

同時，加快推進按疾病診斷相關分組付費、區域點數法總額預算和按病種分值付費等改革試點，2021年年底前試點城市全部進入實際付費階段，及時總結經驗並在全國推廣。鼓勵探索符合中醫藥服務特點的支付方式。