原标题：浙江多地惠民保产品升级！“保本微利”赔付率高，普惠和商业要如何兼顾？

记者|苗艺伟

惠民保已成为浙江建设共同富裕示范区的一项重要部署，也是防止居民因病返贫的一张“防护网”。

继今年10月，浙江医保局、浙江银保监局联合下发《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》（以下简称《通知》）后，近日，浙江多地密集开启了惠民保产品的升级和第二年的投保工作。

据界面新闻记者不完全统计，近期，浙江衢州的“浙里医保·惠衢保”、舟山的“浙里医保·舟惠保2022”两款惠民保产品已分别于10月22日、26日正式上线，此外，浙江绍兴的“浙里医保·越惠保2022”也官宣将于近期上线，再度引发惠民保投保热潮。

不同于上一年多地惠民保多头并进、缺乏部署的情况，今年10月，浙江医保局、浙江银保监局联合下发的《通知》，率先对商业补充医疗保险健康有序发展提出了多项要求。

这份《通知》意味着，浙江已经把惠民保这一原先由商业保险机构发起的普惠产品，升级为共同富裕示范区建设重大改革项目，并由地方政府主动纳入政绩考核加以推进。

具体来看，在制度层面，《通知》要求明确各级医保局要建立以“一把手”为组长的工作专班，制定明确的时间表、路线图、责任人，指出省医保局要把商业补充医疗保险列入明年工作的考核内容，加强对各市工作的督促指导。2022年的投保工作要和城乡居民基本医疗保险的参保缴费工作同步展开，年底前完成明年的投保工作。

其次，在保险产品设计方面，浙江首次公开提出了各市医保局要及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率90%的要求，待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线。另外，商业保险承办公司要在2021年10月底之前做到溯前赔付应赔尽赔，提高商业补充医疗保险的美誉度。在调整过程中，要充分发挥医保大数据的作用，精准测算研判，既要防止保险资金积余过多，又要防止出现重大亏损。

此外，《通知》还明确，浙江省惠民保将“浙里医保”统一为图文标识，并在推广过程中，增强群众保险意识，鼓励在校学生积极投保，困难人员政府资助投保，家庭直系亲属职工个人账户共济投保等。

据界面新闻记者了解，2020年至2021年间，浙江省辖区内的11个地级市中已有9个市已上线了至少16款“惠民保”类产品。其中，杭州、宁波两市各上线了三款“惠民保”产品可供选择，产品存在激烈竞争的局面，需进一步规范发展。

今年，在《通知》的指导下，不少地区的惠民保产品进行了制度创新和产品升级，以10月22日刚刚上线的浙江衢州的“浙里医保·惠衢保2022”为例，在参保率、赔付率、惠及率、保障率等关键四“率”方面，要求进一步提升。目前惠衢保的赔付率、享受人次均位居省内地市同类产品第一。

据界面新闻记者了解，2021年，惠衢保全市投保人数达169万人，投保率73%。截至10月20日，“浙里医保·惠衢保”享受待遇人数超3万人、共18万人次，结算报销款8737万元，赔付率51.6%；而今年，衢州新设定的参保率则是不低于80%，赔付率要达到90%。

在保险产品设计方面，惠衢保与其他多数惠民保产品类似，打破了以往商业保险的年龄限制、差异化定价等惯例，实现参保对象“四不限”：不限年龄、不限职业、不限性别、不限既往病史，且保费与个人疾病风险脱钩。

与去年相比，“惠衢保2022”简化了保障责任，将原有4项保障责任整合优化为住院自付费用、药房购药费用两项保障责任，将原有医保专业术语变为群众更易理解的表述。此外，惠衢保的起付线标准降低，例如，住院自负费用保障起付线标准由2021年的24000元降低为8000元，8000元以上部分实行分段报销，进一步减轻中低收入人群的医疗负担。为了提高市民的连续参保待遇更高，惠衢保还按照“长缴多得”的原则，中断参保后再参保将降低待遇等措施鼓励参保人员连续参保。

衢州市医保局局长王政理对界面新闻记者表示，衢州惠民保使用了“先定产品、再选公司”的方法。衢州医保局把惠民保产品定位为“惠民利民、保本微利”的产品，并按照政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的总体要求，充分调动各商业保险公司积极性，提升产品吸引力。通过公开招标选择承保公司，对承保方全年的赔付率做出硬约束，要求不低于80%的保费收入必须用于参保人员待遇保障。

他强调，在惠民保产品上，政府部门的强力推进和信用背书成为参保率和产品成功的重要保证，通过政府的“信用投入”，推进解决传统的商业保险存在盈利能力不稳定、可持续性差、群众认可度低等诸多问题，避免产品跌入“逆向选择”的死亡螺旋。

“现阶段，对于商业保险公司来说，惠衢保可以作为真正进入多层次医疗保障体系的支点，实现与基本医保相衔接相补充，并为商保公司后续拓展针对特定人群的重大疾病、慢性病等相关的增值服务提供基础。相较于承保利润而言，惠衢保为商业保险公司带来保险理念的普及、提升保险公司声誉的长远价值更值得重视。”王政理表示，“通过现阶段政府推广塑造惠衢保产品良好口碑的同时，衢州计划未来三至五年内，规划形成全民主动参保的局面。”

界面新闻记者了解，“惠衢保2021”、“嘉兴大病无忧2021”、浙江绍兴的“越惠保2022”三款惠民保产品的参保率分别达到73%、64.6%、67%，由政府部门强力参与、动员基层干部，提高政策知晓率，形成了超高的参保率。例如，在绍兴，“越惠保”推广经过市、县、乡、村四级联动，甚至下沉到街道办事处，不少村干部开展点对点上门服务。衢州则是通过“村村拉横幅”、“天天有广播”、“时时在宣传”等方式，将“惠衢保”政策宣传到家家户户、田间地头。

但在浙江多地惠民保落地的第一年，不少产品由于对参保率的大幅低估，导致保障范围不足。例如，衢州等多地出现了投保接受后赔付率较低、惠及面较窄的问题，再次进行保险赔付测算，两次进行待遇调整，并出台年中补报销方案、下降起付标准。但这也反映出惠民保运行缺乏经验，出现了较大的预测失误和产品设计偏差。

除此之外，浙江衢州、绍兴等地已经实现多项医疗费用报销“一站式结算”的“无感赔付”。“惠衢保”直接予以赔付，有效解决了传统商业保险中政策模糊和理赔难的问题，但也带来了受理赔群众知晓率低等问题。

由于浙江惠民保产品定位于“保本微利”，赔付率往往高达80%以上，甚至有可能出现承保亏损，远远高于普通商业健康险30%~70%的赔付率区间，因此，如何提升保险公司长期参与的积极性，协调各家保险公司在区域内的“共保体”分工合作，双方在“理念碰撞”的同时，依然需要政府和商保公司进行多方探索普惠保障和商业利益的再平衡。