原标题:240万的天价抗癌药理赔过后,保险公司沉默了

“一剂药,一套房”。

今年6月刚获批上市的CAR-T疗法产品让人们的心情就像坐过山车,刚燃起的希望又接着破灭。

眼看着CAR-T药品奕凯达入选《2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的药品名单》,但希望来得快破灭得也快,奕凯达最终无缘医保,“天价药没有双十一”成为今年医保谈判最大的梗。

在广覆盖、保基本的医保政策之下,通过商保解决CAR-T疗法可及性及支付成为各家相关企业共同思路,但也有业内人士表达了悲观的态度,仅将商业保险作为支付手段注定“药物+保险”这一合作模式的局限性,双方博弈之下这注定是一条艰难的道路。

显而易见的是,在前段时间保险业首例高达240万元的“CAR-T”赔案过后,铺天盖地的新闻下,背后的保险公司却谨慎地选择了沉默。

01

120万一针抗癌药缺席医保谈判,扩大创新药可及性药企瞄上商保

新一轮医保谈判早已落下帷幕,遗憾的是,复星凯特的抗癌药—阿基仑塞注射液暂时无缘医保了。

阿基仑塞注射液,商品名又称“奕凯达”,这款CAR-T细胞免疫疗法神药之所以博人眼球获得关注,要从今年6月说起。

据报道,陈女士,一名癌症患者,一针“神药”之后就把体内的癌细胞“清零”,不过治疗价格也令很多人望而却步,一针就要120万元。

于是,很多患者寄希望能通过医保报销来降低治疗费用。在8月公布的《2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的申报药品名单》中,奕凯达赫然在列。

但直到谈判最后一天,复星凯特迟迟未现身。

CAR-T最终无缘医保,虽然结果不尽人意,但也在情理之中。一方面,我国基本医保具有广覆盖、低保障的特征,短期内不可能为全部天价高值药埋单。另一方面,抗肿瘤药物研发周期长、费用成本居高不下,降价对药企而言也是件艰难无比的事。

为更好地扩大药品的可及性和可支付性,未进入医保目录的CAR-T疗法产品迫切需要在医保市场之外探索出路。

实际上,就在11月10日,复星凯特的CEO黄海、负责准入工作的COO齐渊元双双出现在镁信健康四周年庆典上。

正是看准商保作为支付方背后庞大的客户资源优势,今年6月和9月分别获批上市的CAR-T疗法药品奕凯达及药明巨诺的倍诺达频频牵手第三方平台与各大保险公司展开合作。

各大险企也争相向医药领域开疆拓土。今年6月底,复星凯特的阿基仑赛注射液刚上市,平安人寿就在市场上率先响应。

2021年7月,平安人寿推出CAR-T专属的“细胞免疫疗法(A款)医疗保险”,作为获客产品抢占市场先机。紧接着,平安健康险在“特定药品费用医疗险”的药品清单中将CAR-T治疗纳入其中。

复星联合健康紧随其后,在7月中旬针对超越保2020的院外特药清单拓展了CAR-T药品。

众安保险也在9月对公司4款核心医疗险产品院外特药清单进行扩展升级,把CAR-T疗法纳入百万医疗险的报销范围。

日前,聚焦CAR-T高额费用难题,泰康人寿专门推出“绿通(CAR-T)版”高端医疗服务计划……

此外,今年下半年上线的一批惠民保,例如北京京惠保、湖南爱民保、苏惠保2022版、山西晋惠保等的特药报销清单中,也都出现了CAR-T药品的身影。

事实上,寻求商保作为支付手段的创新药远远不止CAR-T疗法药品。自2015年药品审评审批制度改革以来,一大批创新药企在资本加持下扎堆冒出。截至2020年,中国在研管线创新药数量位居全球第二,市场预计未来5年国内将有近400款创新药上市。

经过漫长的研发,创新药上市后往往价格高昂,单纯依靠患者自费,难以打开更大的市场。尽管我国医保支付逐步往专利药领域倾斜,但目前创新药在医保支付中占比仍有限。数据显示,2020年,医保专利创新药支出金额370亿元,仅占医保药物总支出的5%。

“创新药的支付问题如无法解决的话,再过3到5年,可能会有80%的创新药企出现倒闭”业内人士介绍。在药企强烈的合作意愿之下,健康险正积极融入其中并作为参与方建立支付通道。

02

“药物+保险”模式陷窘境:赔付率低、可持续性差,难以彻底解决问题

整体来看,目前特药险、中端医疗险及城市定制型商业医疗险已经成为负担肿瘤特药的一股新势力。

以特药险为例,2019年以来,相关产品已不下40款。例如,2019年6月,友邦保险联合微医、镁信健康共同推出一款单病种保险产品“守护丽人医疗险”。近期,天安人寿又推出的一款全球特药险。

特药险家族扩容的同时,百万医疗险也纷纷纳入特药保障,并将此视为同质化竞争下构建产品优势的最主要手段。例如平安健康险旗下“抗癌卫士”升级,将特定恶性肿瘤药品费用保险金责任列入可选项。

此外,2020年兴起的城市定制型商业医疗险更是成为负担特药的保险界“顶流”。据统计,已上线的140款城市定制型商业医疗险中,至少110款产品提供了特药保障,占比近8成。

尽管以上这些产品切中市场痛点、发展迅速,但也有业内人士提出质疑。争议主要集中在三方面:一是赔付率普遍较低;二是可持续发展问题;三是第三方服务平台的价值问题。

从目前已经公布的城市定制型商业医疗险产品理赔数据来看,特药目录内的药品,存在部分药品出险使用率很高而个别产品几乎无理赔的情况。

众托帮联合创始人兼总经理龙格表示,惠民保的一大特色是特定药品保障,把一些高价抗癌药纳入报销范围,但目前很多惠民保产品涵盖的特药数量大多在20-35种,不能覆盖所有高发重疾。

以参保人数高达470万的杭州西湖益联保为例,半年过去28种特定肿瘤及危重症创新药赔付金1232.19万元,在赔付案件中占比不到2%。

“特药理赔发生率较低,从一定程度上反映出特药服务在惠民保项目中适用性并不高”。

这类保险产品的可持续性也遭受质疑。2020年9月,黏多贮积症Ⅱ型的特效药——海芮思获批上市,2021年3月就被纳入苏惠保保障目录。但今年10月开始发售的2022年版苏惠保中,海芮思已经被调出目录,相关患者无法再享受相关药品服务。

03

面对风控难题,单纯作为支付通道的商业健康险,难成药企规模化支付方

对于相关患者而言,迫切需要解决高值药的支付问题;

对于药企和第三方平台而言,迫切需要通过完善支付手段解决药品的成本和利润问题;

对于险企而言,面对愈发内卷的市场竞争,迫切需要通过差异化的服务内容构建护城河……

三方的需求都是真实地、急切的,事实上,在过去几年,相关各方的合作也确实推动了很多保险产品的创新,但根本的矛盾始终没有解决。

保险公司始终希望自己能少出险少赔付,而药企希望保险能多出险,自己可以多卖药。一些“天然”的矛盾点,使得机构之间的合作更像是一场零和博弈,看上去并没有那么“美丽”。

在传统的保险产品中,健康告知像一张“筛子”过滤了“非健康体”,而现在很多的普惠型健康险产品中,都允许带病体投保,这意味着保险公司如何控制风险极为重要。

虽然不少药企给出疾病管理方案来控制用户风险,以降低保险公司顾虑,然而,疾病管理的有效性也有待检验。从目前市场上提供慢病管理工具的公司的发展情况来看,用户依从性很不确定,同时效果很难衡量,因此,凭疾病管理来预估未来产生并发症的可能,对保险公司来说仍是个不小的困难。

2019年泰康在线推出的“药神保·抗癌特药保障计划”,其特药责任中涵盖已上市肿瘤靶向药物及免疫治疗药物,且对自费药提供100%报销。今年8月,有淋巴瘤出险患者申请使用CAR-T治疗,泰康在线赔付高达240万元。但在市场不少公司以商业保险可以赔付CAR-T作为噱头大肆宣传时,泰康在线的表现却非常低调。

波士顿咨询《中国肿瘤特药支付报告》数据也显示,目前商保对肿瘤特药的支付作用依然较小——2019年,健康险为肿瘤特药承担的支出占肿瘤特药市场5%,占商业健康险年赔付额仅1%。

很明显,短时间内,尚难以有效实施风控的商业健康险仍难以成为药企创新药高值药的规模化支付方。但留给商业保险公司的时间、空间或许也不是很多了,就在今天,消息传来,曾屡屡登上热搜的70万元一针的天价药以及另外两款适用罕见病的药物都被正式纳入医保,据媒体报道,药企为能进入医保,也给出了非常有诚意的价格。

越来越多的罕见病用药被纳入社保,商保还在纠结,社保已经要跟上了。

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