原標題：240萬的天價抗癌藥理賠過後，保險公司沉默了

“一劑藥，一套房”。

今年6月剛獲批上市的CAR-T療法產品讓人們的心情就像坐過山車，剛燃起的希望又接着破滅。

眼看着CAR-T藥品奕凱達入選《2021年國家醫保藥品目錄調整通過初步形式審查的藥品名單》，但希望來得快破滅得也快，奕凱達最終無緣醫保，“天價藥沒有雙十一”成爲今年醫保談判最大的梗。

在廣覆蓋、保基本的醫保政策之下，通過商保解決CAR-T療法可及性及支付成爲各家相關企業共同思路，但也有業內人士表達了悲觀的態度，僅將商業保險作爲支付手段註定“藥物+保險”這一合作模式的侷限性，雙方博弈之下這注定是一條艱難的道路。

顯而易見的是，在前段時間保險業首例高達240萬元的“CAR-T”賠案過後，鋪天蓋地的新聞下，背後的保險公司卻謹慎地選擇了沉默。

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120萬一針抗癌藥缺席醫保談判，擴大創新藥可及性藥企瞄上商保

新一輪醫保談判早已落下帷幕，遺憾的是，復星凱特的抗癌藥—阿基侖塞注射液暫時無緣醫保了。

阿基侖塞注射液，商品名又稱“奕凱達”，這款CAR-T細胞免疫療法神藥之所以博人眼球獲得關注，要從今年6月說起。

據報道，陳女士，一名癌症患者，一針“神藥”之後就把體內的癌細胞“清零”，不過治療價格也令很多人望而卻步，一針就要120萬元。

於是，很多患者寄希望能通過醫保報銷來降低治療費用。在8月公佈的《2021年國家醫保藥品目錄調整通過初步形式審查的申報藥品名單》中，奕凱達赫然在列。

但直到談判最後一天，復星凱特遲遲未現身。

CAR-T最終無緣醫保，雖然結果不盡人意，但也在情理之中。一方面，我國基本醫保具有廣覆蓋、低保障的特徵，短期內不可能爲全部天價高值藥埋單。另一方面，抗腫瘤藥物研發週期長、費用成本居高不下，降價對藥企而言也是件艱難無比的事。

爲更好地擴大藥品的可及性和可支付性，未進入醫保目錄的CAR-T療法產品迫切需要在醫保市場之外探索出路。

實際上，就在11月10日，復星凱特的CEO黃海、負責准入工作的COO齊淵元雙雙出現在鎂信健康四週年慶典上。

正是看準商保作爲支付方背後龐大的客戶資源優勢，今年6月和9月分別獲批上市的CAR-T療法藥品奕凱達及藥明巨諾的倍諾達頻頻牽手第三方平臺與各大保險公司展開合作。

各大險企也爭相向醫藥領域開疆拓土。今年6月底，復星凱特的阿基侖賽注射液剛上市，平安人壽就在市場上率先響應。

2021年7月，平安人壽推出CAR-T專屬的“細胞免疫療法（A款）醫療保險”，作爲獲客產品搶佔市場先機。緊接着，平安健康險在“特定藥品費用醫療險”的藥品清單中將CAR-T治療納入其中。

復星聯合健康緊隨其後，在7月中旬針對超越保2020的院外特藥清單拓展了CAR-T藥品。

衆安保險也在9月對公司4款核心醫療險產品院外特藥清單進行擴展升級，把CAR-T療法納入百萬醫療險的報銷範圍。

日前，聚焦CAR-T高額費用難題，泰康人壽專門推出“綠通（CAR-T）版”高端醫療服務計劃……

此外，今年下半年上線的一批惠民保，例如北京京惠保、湖南愛民保、蘇惠保2022版、山西晉惠保等的特藥報銷清單中，也都出現了CAR-T藥品的身影。

事實上，尋求商保作爲支付手段的創新藥遠遠不止CAR-T療法藥品。自2015年藥品審評審批制度改革以來，一大批創新藥企在資本加持下扎堆冒出。截至2020年，中國在研管線創新藥數量位居全球第二，市場預計未來5年國內將有近400款創新藥上市。

經過漫長的研發，創新藥上市後往往價格高昂，單純依靠患者自費，難以打開更大的市場。儘管我國醫保支付逐步往專利藥領域傾斜，但目前創新藥在醫保支付中佔比仍有限。數據顯示，2020年，醫保專利創新藥支出金額370億元，僅佔醫保藥物總支出的5%。

“創新藥的支付問題如無法解決的話，再過3到5年，可能會有80%的創新藥企出現倒閉”業內人士介紹。在藥企強烈的合作意願之下，健康險正積極融入其中並作爲參與方建立支付通道。

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“藥物+保險”模式陷窘境：賠付率低、可持續性差，難以徹底解決問題

整體來看，目前特藥險、中端醫療險及城市定製型商業醫療險已經成爲負擔腫瘤特藥的一股新勢力。

以特藥險爲例，2019年以來，相關產品已不下40款。例如，2019年6月，友邦保險聯合微醫、鎂信健康共同推出一款單病種保險產品“守護麗人醫療險”。近期，天安人壽又推出的一款全球特藥險。

特藥險家族擴容的同時，百萬醫療險也紛紛納入特藥保障，並將此視爲同質化競爭下構建產品優勢的最主要手段。例如平安健康險旗下“抗癌衛士”升級，將特定惡性腫瘤藥品費用保險金責任列入可選項。

此外，2020年興起的城市定製型商業醫療險更是成爲負擔特藥的保險界“頂流”。據統計，已上線的140款城市定製型商業醫療險中，至少110款產品提供了特藥保障，佔比近8成。

儘管以上這些產品切中市場痛點、發展迅速，但也有業內人士提出質疑。爭議主要集中在三方面：一是賠付率普遍較低；二是可持續發展問題；三是第三方服務平臺的價值問題。

從目前已經公佈的城市定製型商業醫療險產品理賠數據來看，特藥目錄內的藥品，存在部分藥品出險使用率很高而個別產品幾乎無理賠的情況。

衆託幫聯合創始人兼總經理龍格表示，惠民保的一大特色是特定藥品保障，把一些高價抗癌藥納入報銷範圍，但目前很多惠民保產品涵蓋的特藥數量大多在20-35種，不能覆蓋所有高發重疾。

以參保人數高達470萬的杭州西湖益聯保爲例，半年過去28種特定腫瘤及危重症創新藥賠付金1232.19萬元，在賠付案件中佔比不到2%。

“特藥理賠發生率較低，從一定程度上反映出特藥服務在惠民保項目中適用性並不高”。

這類保險產品的可持續性也遭受質疑。2020年9月，黏多糖貯積症Ⅱ型的特效藥——海芮思獲批上市，2021年3月就被納入蘇惠保保障目錄。但今年10月開始發售的2022年版蘇惠保中，海芮思已經被調出目錄，相關患者無法再享受相關藥品服務。

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面對風控難題，單純作爲支付通道的商業健康險，難成藥企規模化支付方

對於相關患者而言，迫切需要解決高值藥的支付問題；

對於藥企和第三方平臺而言，迫切需要通過完善支付手段解決藥品的成本和利潤問題；

對於險企而言，面對愈發內卷的市場競爭，迫切需要通過差異化的服務內容構建護城河……

三方的需求都是真實地、急切的，事實上，在過去幾年，相關各方的合作也確實推動了很多保險產品的創新，但根本的矛盾始終沒有解決。

保險公司始終希望自己能少出險少賠付，而藥企希望保險能多出險，自己可以多賣藥。一些“天然”的矛盾點，使得機構之間的合作更像是一場零和博弈，看上去並沒有那麼“美麗”。

在傳統的保險產品中，健康告知像一張“篩子”過濾了“非健康體”，而現在很多的普惠型健康險產品中，都允許帶病體投保，這意味着保險公司如何控制風險極爲重要。

雖然不少藥企給出疾病管理方案來控制用戶風險，以降低保險公司顧慮，然而，疾病管理的有效性也有待檢驗。從目前市場上提供慢病管理工具的公司的發展情況來看，用戶依從性很不確定，同時效果很難衡量，因此，憑疾病管理來預估未來產生併發症的可能，對保險公司來說仍是個不小的困難。

2019年泰康在線推出的“藥神保·抗癌特藥保障計劃”，其特藥責任中涵蓋已上市腫瘤靶向藥物及免疫治療藥物，且對自費藥提供100%報銷。今年8月，有淋巴瘤出險患者申請使用CAR-T治療，泰康在線賠付高達240萬元。但在市場不少公司以商業保險可以賠付CAR-T作爲噱頭大肆宣傳時，泰康在線的表現卻非常低調。

波士頓諮詢《中國腫瘤特藥支付報告》數據也顯示，目前商保對腫瘤特藥的支付作用依然較小——2019年，健康險爲腫瘤特藥承擔的支出佔腫瘤特藥市場5%，佔商業健康險年賠付額僅1%。

很明顯，短時間內，尚難以有效實施風控的商業健康險仍難以成爲藥企創新藥高值藥的規模化支付方。但留給商業保險公司的時間、空間或許也不是很多了，就在今天，消息傳來，曾屢屢登上熱搜的70萬元一針的天價藥以及另外兩款適用罕見病的藥物都被正式納入醫保，據媒體報道，藥企爲能進入醫保，也給出了非常有誠意的價格。

越來越多的罕見病用藥被納入社保，商保還在糾結，社保已經要跟上了。