原標題：深度丨醫保支付方式大變革：醫保、醫院、患者三方如何共贏？

21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道

醫保支付方式在“十四五”期間即將迎來大變革。2021年11月，國家醫保局發佈《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（下稱《三年行動計劃》），在住院醫療服務方面，傳統按項目付費的模式將被DRG/DIP支付方式所取代。

北京大學經濟學院副教授石菊在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，在傳統按項目付費的模式下，醫院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高，這就容易誘發過度醫療行爲，使醫保基金與患者雙方蒙受不必要的損失。而DRG與DIP是按病組（病種）包乾的方式將醫保基金預付給醫院，醫院在傳統時代的收入將轉變爲成本，結餘的醫保基金方可成爲收入，那就要更好地思考如何在保證醫療服務質量的前提下合理控制成本。

北京醫院醫療保險管理處處長張羣指出，改革所期望達到的目標是實現醫保、醫院、患者三方共贏。醫保基金能夠精準合理地使用；醫療資源配置得以優化，醫院管理走向精細化；同時減輕患者的疾病經濟負擔，方便患者的臨牀治療。

國家醫保局於2019年、2020年先後啓動DRG、DIP付費國家試點。截至目前，101個國家試點城市已圓滿完成試點工作。從受訪者的觀點來看，在改革實施的過程中，應竭力避免醫療服務質量下降、推諉病人、保內轉自費、影響創新技術應用等現象發生。

福建省三明市醫改操盤手詹積富對21世紀經濟報道記者表示，在管住醫保付費端的同時要兼顧醫院收費端，嚴格控制目錄外醫療費用、高值耗材的使用和與總費用中的個人自付比例，避免老百姓多掏“冤枉錢”。

中國政法大學副教授廖藏宜在接受21世紀經濟報道記者採訪時則強調打出“政策組合拳”的重要性，藥品和高值醫用耗材集中帶量採購、醫療服務價格調整與DRG/DIP付費改革應共同推進。廖藏宜稱，“醫生的本職工作是因病合理施治，應當防範醫生的診療行爲與各病種（病組）的盈虧相掛鉤。有個別醫院引入第三方輔助決策系統干預醫生的診療行爲，引導醫生作出收益最大化的診斷，這從嚴格意義上，屬於違規違法行爲。”

DRG/DIP的分組邏輯與支付標準

DRG/DIP付費試點工作先前早已啓動。2019年5月，國家醫保局在全國30個城市啓動DRG付費國家試點；2020年11月，另有71個城市成爲DIP付費國家試點。30個DRG試點城市和71個DIP試點城市在2021年內分批進入實際付費。

《三年行動計劃》要求從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啓動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

DRG與DIP改革包括分組和付費兩部分。規範和科學分組是改革實施的重要前提，精確付費則是實施的重要保障。

DRG是西方舶來品，指的是疾病診斷相關分組。DRG先將病例分爲主要診斷大類（MDC），在各大類下，再根據治療方式的不同，將病例分爲“內科治療”、“外科治療” 和“非手術室操作”三類，形成核心疾病診斷相關組（ADRG）；最後再綜合考慮病例的合併症和併發症或年齡、轉歸等特殊情況，將相近的診斷相關分組細分爲DRG。

國家醫保局2020年6月發佈的國家醫療保障疾病診斷相關分組細分組方案（下稱DRG國標），明確了26個MDC，376個ADRG組和618個DRG細分組。

張羣告訴21世紀經濟報道記者，DRG分組的原則概括而言，是將疾病複雜程度相似的、臨牀治療過程相似的、資源消耗相似的病例合併成組，在醫保支付方面，則以組爲單位打包確定支付標準。

要制定DRG的支付標準，DRG權重的測算與調整頗爲關鍵。DRG國標顯示，DRG相對權重（RW）是通過各DRG組例均住院費用與所有病例的例均住院費用之比計算調整得出，反映各DRG組之間技術難度、資源消耗等方面的差別。

據廖藏宜介紹，完成DRG組的權重測算後，如何確定定價標準，有費率法與點數法是兩種預算分配方案。費率法是參照各DRG權重，根據預測的住院統籌基金預算與DRG總權重計算出各級別醫院的基礎費率，再依據各DRG組的權重和所屬級別醫院的基礎費率即可計算出各個醫院某DRG組的打包付費標準。

DRG點數法則是運用工分制原理，建立不同疾病組醫療費用與權重之間的相對比價關係，換算出每個DRG組的點數，並以病組點數來分配區域內醫保基金的付費方式。

廖藏宜說，費率法與點數法最大的區別是，費率法相當於明碼標價，醫療機構在醫療服務未發生前就清楚每個DRG組的醫保支付價格；而採用點數法，醫療機構只能獲得各DRG組的點數，最終能從醫保得到多少費用結算，則需要根據年終決算確定的點值換算才知道。

DIP則是中國原創的醫保支付方式，指的是按病種分值付費。DIP通過對真實臨牀病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機組合，窮舉形成DIP的病種組合，對每一組合賦以分值再計算支付標準。

以國家醫保局2020年印發的DIP病種目錄庫（1.0版）（下稱DIP國標）爲例，疾病診斷同爲“肺結核，經顯微鏡下痰檢查證實，伴有或不伴有痰培養”，因治療方式的不同，累計有9組被納入DIP目錄庫。

在DIP國標中，每一分組之下，以15例爲病例數量臨界值，高於15例的作爲核心病種直接納入DIP目錄庫，而低於15例的，依據保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關手術四種操作方式聚合成爲綜合病組再入庫。DIP國標涵蓋核心病種11553組，綜合病種2499 組，累計14052組。

在引進DRG的基礎上，中國爲何要創新推出DIP？廖藏宜表示，DRG是基於臨牀路徑、循證醫學制定分組規則，對於醫院及醫保方都提出了很高要求。開展DRG改革的地區，有賴於醫療服務和醫院管理的標準化，醫院與醫保方之間需要對分組的科學性、權重的合理性及費率的公平性經過多輪談判達成共識，因此改革落地具有一定難度，準備週期也相對較長。而DIP則不盡然，它本質上是拆分得更細的單病種點數付費，將既定發生的真實醫療費用數據折算成各細分病種的分值，較DRG而言簡單易操作。

在廖藏宜看來，推行DIP改革的另一大原因在於，DIP支付是採取點數法，較費率法而言更有利於管控醫保基金。

“如果是採取費率法，醫療機構可能會產生權重高套或是衝量行爲。譬如患者診斷爲闌尾炎，通常是隻需進行普通的闌尾切除術，如果費率透明，醫方可能會選擇權重更高的術式。若總額控制不嚴，費率法可能會引發比按項目付費更嚴重的基金超支問題。一旦基金超支，醫保需要進行權重干預，可能也會產生跟醫療機構之間的矛盾。而點數法就不會出現這種現象，它根據醫保基金‘量入爲出’的分配理念，清算點值根據醫保基金年終實際籌資總量確定，契合了醫保基金‘以收定支、收支平衡’的管理原則，確保了基金不出現超支風險。”廖藏宜說。

改革核心不止於控費

在廖藏宜看來，DRG與DIP改革將起到三個方面的作用。第一，是實現醫療資源的優化配置，減少按項目付費時代的過度醫療行爲，這對於患者而言也將減輕疾病經濟負擔。第二，無論是DRG還是DIP，均強調臨牀路徑和結果可比，這將推動原有粗放式的醫保與醫院管理走向標準化、規範化。第三，醫保方擁有了更爲有力的監管抓手。在傳統按項目付費的形式下，醫保只能被動買單。進入DRG/DIP付費時代，統籌區各醫療機構與醫保結算的住院病例數據全部能彙集到醫保後臺。經過一定時期的大數據沉澱，醫保方能夠進行精準的真實醫療大數據畫像，及時發現異化的醫療行爲，進行主動監管，並及時調整監管制度。

石菊與廖藏宜均告訴21世紀經濟報道記者，醫保支付方式改革對於藥企的發展也將帶來巨大影響。石菊團隊調研發現，DRG試點地區醫院的用藥量和用藥金額均出現下降，尤其對於乙類目錄中的用藥的使用明顯降低，原因是，相對於甲類藥品，乙類藥的成本效益性更低。改革前在按項目付費的模式下，乙類藥的過度供給可能更嚴重。面對改革控費的壓力，乙類藥使用也下降更多，藥企該產品線的銷售收入也將因此下降。

廖藏宜則表示，在改革全面鋪開之後，療效不明顯、技術價值低的輔助用藥面臨被淘汰的命運。藥企需要尋找產品在每一個病組（病種）中最具經濟技術價值的定位，要在市場競爭的過程中不斷提升產品質量，走價值醫藥的發展道路，帶金銷售的時代已經過去。

何以規避風險？有待打出“政策組合拳”

DRG與DIP在實際運行中面臨一系列風險。首先，DRG與DIP都屬於醫保付費端改革，在收費端仍實行按項目收費。福建省三明市醫改操盤手詹積富告訴21世紀經濟報道記者，如果不能在收付兩端協同改革，醫保基金的這頭是管住了，但老百姓的那頭呢？醫生還是可以開具醫保目錄之外的藥品耗材，或者搞一些沒必要的檢查，老百姓就要多掏錢。所以三明市嚴格控制目錄外醫療費用、高值耗材的使用與總費用中的個人自付比例，把病種結算範圍由‘醫院端’擴大到‘病人端’，形成收付費閉環。

張羣介紹，在DRG國標當中，個人自付的費用已經被囊括進來，在打包價格封頂的情況下，增加個人自付的比例不會帶來醫院收入的上升，因此較好地規避了保內轉自費現象的發生。

詹積富同時表示，醫療費用的高低與否，取決於藥品耗材的成本真實是否和醫療服務價格的合理與否。按病種付費雖然是一種進步的付費改革，能夠抑制醫療費用虛高，但作用是有限的。

因此，“政策組合拳”的推進至關重要。廖藏宜指出，藥品和高值醫用耗材集中帶量採購、醫療服務價格調整以及DRG與DIP等改革措施需要協同推進。

廖藏宜說，集採擠壓了藥品耗材流通領域的水分，幫助醫院降低了物耗的剛性成本，有利於醫院控制各病組（病種）的醫療成本。但對於醫院而言，醫療成本不是越低越好，因爲病組（病種）的支付標準是每年根據實際產生的成本數據動態調整的，如果當年醫療成本過低，那勢必會降低來年的病組（病種）打包金額。如果不能對醫療服務價格進行合理調整，醫院反而會提高各病組（病種）中的檢查檢驗成本，這樣改革的效果就大打折扣。因此需要將體現醫務人員技術和勞務價值的醫療服務價格提高，才能形成正向疊加效應。

1月10日召開的國務院常務會議指出，要推動集中帶量採購常態化、制度化並提速擴面，落實集採醫保資金結餘留用政策，推進薪酬制度改革，合理提高醫務人員收入，調動積極性。

DRG改革面臨的另一難題，是在確定支付“天花板”的前提下，如何確保醫療服務質量不受影響。石菊表示，有兩個問題是需要注意的。其一，DRG可能導致醫院推諉病人，尤其是收治危急重症患者時，實際的醫療支出可能會大幅超過醫保支付價格，進而導致醫院“虧本”。在這樣的情況下，醫院有可能會推諉拒診，或者縮短病人住院時間，在其尚未康復的情況下讓他回家休養，影響治療效果。

其二，DRG可能會影響創新技術與藥品的落地應用。醫生若一味出於控費的考慮，可能會在診療過程中捨棄擁有很好療效的高價創新藥，這在一定程度上也對患者的用藥可及性以及創新藥企的研發動力造成影響。

廖藏宜指出，設立特病單議和除外支付機制相當重要。特病單議主要針對費用異常或診療複雜病例，允許醫療機構提出申請，醫保部門定期組織專家評審，按規則予以合理費用補償。除外支付是對由於醫療機構技術創新、危急重症救治而導致費用大幅超出病組基準價格的病例，以及國家談判和集中帶量採購大幅降價的藥品與器械，按項目付費予以成本補償。

張羣表示，在制定除外支付機制的過程中，對於創新技術的界定應當審慎考慮，不宜“一刀切”。“新技術除外是一個創新舉措，對醫療技術的發展和治療水平的提升有益，但需要相對的科學與公正。如某醫院已開展較長時間的新技術，但其他醫院還沒有接觸，此時應如何界定？是以國家新納入的項目爲主，或以向國家備案立項但沒有廣泛開展的標準來判定？這都有待於進一步探討。”

張羣指出，除外支付的時限也應細化考慮，如果要等到醫保年終決算時再一併支付，那勢必會對醫院的資金鍊運作造成影響。

廖藏宜告訴21世紀經濟報道記者，醫生的本職工作是因病合理施治，應當防範醫生的診療行爲與各病種（病組）的盈虧相掛鉤。他說：“醫生不需要知道如何分組，每個組能爲醫院帶來多少收入。但目前有些醫院的DRG/DIP管理出現了不好現象，有的醫院引入第三方輔助決策系統，嵌入到醫生的診斷界面，時刻提醒醫生，這一診斷會被分入哪個病組，這一病組的支付標準是多少。甚至還會提示醫生，下哪個診斷能給醫院帶來最大收益。這顯然背離了改革的初衷，這樣的做法從嚴格意義上，屬於違規違法行爲。”

亦有一家二甲醫院院長表示，臨牀醫生在填寫病案首頁信息時壓力陡增。一旦在疾病診斷、主要治療方式等方面出現差錯，將會帶來很大風險。若是編碼過低，那就使得醫療支出無法得到足額補償；若是低碼高編，那就涉嫌騙保，將面臨嚴厲的監管處罰。因此DRG與DIP改革對臨牀醫生的第一診斷提出了高要求，尤其對於合併症較多的老年患者的診斷必須做到準確無誤。

五方面發力，共建醫保支付新機制

在廖藏宜看來，“十四五”期間深化醫保支付方式改革，各級醫保部門重點要在病案數據質量、信息化水平、人才隊伍建設、政策機制完善與推進醫療機構協同改革五方面發力。

第一，在病案數據質量方面，各級醫保部門要與信息公司聯手，對統籌區各級醫療機構近幾年的病案數據與醫保結算數據進行收集與清洗，確保數據的真實性、完整性、規範性、合理性與有效性，真實完整規範是基礎，合理有效是核心。

第二，在信息化水平提升方面，各級醫保部門需要建立分組器系統、病案上傳系統、病案校驗系統、醫療行爲大數據監測系統、分組數據反饋系統等，並保持與醫院信息系統的互聯互通。

石菊補充表示，統籌區內各級醫療機構需實行統一的疾病診斷編碼和手術操作編碼，且醫療機構的信息系統與醫保結算系統應保證互聯互通。

第三，在人才隊伍建設方面，無論是醫保端還是醫院端，都需要儲備一批懂技術、懂政策、懂管理、懂大數據分析的人才隊伍。

第四，在政策機制完善方面，DRG/DIP不是萬能的，在短期內難以確保每一個病組（病種）的支付標準是絕對公平、合理和精準的，醫保需要將更多精力放在政策機制建設方面，通過完善的政策體系來彌補DRG/DIP改革可能出現的政策風險問題。

《三年行動計劃》指出，省級醫保部門按國家醫保局統一要求，完善本省域範圍內技術標準和經辦流程規範，指導督促各統籌地區落地落實；強化協議管理，在協議中明確DRG/DIP付費預算管理、數據質量、支付標準、審覈結算、稽覈檢查、協商談判、考覈評價等要求，對定點醫療機構在DRG/DIP付費中發生的違約行爲進行重點關注並提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統籌地區改革質量和效率，提高付費方式改革標準化、規範化水平。

廖藏宜說，標準規範建設單純依靠醫保部門的力量難以推動，比如低標準入院、套高診斷、分解住院、合理超支甄別、病案質量等，需要醫保、醫院、衛生健康部門以及專家隊伍形成合力，方能減輕醫保部門後期監管的壓力。

第五，在推進醫療機構協同改革方面，《三年行動計劃》提出，支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加註重內涵式發展，更加註重內部成本控制，更加註重體現醫療服務技術價值。

張羣表示，支付方式改革需要醫院在信息編碼、醫務、藥品耗材管理、績效考評機制等方面作出轉變。最根本的目標就是在保證醫療服務質量的前提下合理控制成本，同時進一步體現醫務人員的勞務技術價值，從而最大程度調動醫療機構擁抱改革的積極性。

（作者：尤方明 編輯：週上祺）