過去三年多來，藥品和高值醫用耗材集中帶量採購累計節約醫保和患者支出2600億元。1月10日的國務院常務會議，決定常態化制度化開展藥品和高值醫用耗材集中帶量採購。會議指出，以慢性病、常見病爲重點，繼續推進國家層面藥品集採，各地對國家集採外藥品開展省級或跨省聯盟採購。今年底前，國家和省級集採藥品在每個省合計達到350個以上。

近日，針對藥品、高值醫用耗材的若干明星類別、品種（組合），一大批省際聯盟集採正帶來醫藥細分市場的深層次洗牌。僅在2021年12月，重慶醫保局牽頭的8省區市就完成對手術吻合器的聯盟集採，湖北醫保局牽頭的19個省區市則完成對部分中成藥的聯盟集採，河南醫保局牽頭的14個省區市還完成了對部分西藥的聯盟集採。每一輪省際聯盟集採的標的額在十億元級或百億元級，隨着省際聯盟集採模式星火燎原，團購降價，省際聯盟集採正成爲國家組織集採之外的又一個醫藥准入戰場，其政治影響、民生影響、產業影響，不容小覷。

根據易聯招採等市場機構的不完全統計，全國將近九成的省（市、區）都參加了一個或多個省際集採聯盟。目前，光是藥品，省際集採聯盟已達到16個，包括：六省二區省際聯盟、十一省區省際聯盟、重慶5省（市）聯盟、京津冀3+N聯盟、廣東頭孢氨苄藥品聯盟、新疆2+N聯盟、重慶8省市區常用藥聯盟、重慶9省市區短缺藥聯盟、甘陝聯盟、廣東阿莫西林等45個藥品聯盟、魯晉省際聯盟、廣東中成藥聯盟、湖北中成藥聯盟、廣東聯盟、贛粵豫鄂四省聯盟、八省二區聯盟，等等。

通常而言，國家醫保局對全國性的藥品、高值醫用耗材、生物製品（如：胰島素）等帶量集採推行“政府組織、聯盟採購、平臺操作”模式，對集採規則有強大控制權，起到“書同文、車同軌”作用。在此之外，針對國家組織集採尚未覆蓋但費用高、臨牀使用量大的品種，或者是暫時拿捏不準的特定類別、品種集採規則，國家醫保局允許由省際集採聯盟的牽頭省份與成員省份醫保局共同制定集採規則，國家醫保局儘量減少對聯盟的品種範圍、定價基準、中標結果的干預。

當下，國家醫改監測評價指標成爲省際聯盟集採的助推器。三明採購聯盟（全國）是2009年新一輪醫改實施以來最大的省際聯盟集採。截至2021年12月，已有全國16個省的27個地級市、4個全國醫改示範縣是聯盟成員，覆蓋區域人口逾1.5億人。三明採購聯盟是三明醫改的經驗之一。“‘十四五’期末每個省份國家和省級組織的集中帶量採購藥品通用名數量要超過500個”被寫入國務院醫改領導小組祕書處深入推廣三明醫改經驗的監測評價指標體系，要求實行“月調度”“季通報”，並對進展緩慢、成效不明顯的地方開展專項調研。

“十四五”時期，爲確保國家、地方醫保帶量集採工作順利實施，筆者建議如下：

首先，警惕地方集採“政績工程”。

帶量集採只是手段，依託其擠壓醫藥流通環節水分、推動醫藥產業創新發展才是目的，切不可本末倒置，將短期政績凌駕於長期目標之上。按照《“十四五”全民醫療保障規劃》，實施醫保支付方式改革（如DRG、DIP）行動計劃需要至少三年，實施醫保標準化/信息化工程需要至少三年，實施醫保服務示範工程、醫保政務服務提升工程需要至少五年，實施重大疾病救助工程更需要地方財力配套等高門檻，唯有帶量集採可以當年實施，當年見效，實現“政績”與“民意”的雙贏，對各省市醫保局有很大吸引力。爲確保省際帶量集採超越行政機構改革、領導幹部人事變動等週期，建議探索集採中標品種的央地間、跨部門綜合治理機制，國家醫保局在採購品種數量之外，納入供應配送、臨牀服務、患者滿意度等指標體系，並推行同週期監測，同標準考覈，閉環式管理，絕不能出現“現任做政績，下任擦屁股”的短期行爲。

其次，警惕部分企業將集採“武器化”。

帶量集採政策作爲一項產業政策，需要服從中央政府關於市場化、法治化、國際化的營商環境總要求，遵循最小化干擾市場價格均衡的“競爭中性”原則。當前，部分企業利用省際聯盟集採擁有獨立規則制定權的監管盲區，及其對跨省市區域市場的深度洗牌效應，將集採作爲惡意擠壓對手、違規攫取市場的“武器”。

一方面，有的小型醫藥企業“光腳不怕穿鞋的”，在幾乎沒有現成市場份額的情況下，將“最低價者中標”的聯盟集採規則偷換概念爲“不達標者低價傾銷”，企圖先上車（中標），後買票（強化質控能力、供應能力、臨牀服務能力）；另一方面，有的外資醫藥企業將“高質量單獨分層”規則作爲“保持高價策略”，誘導聯盟集採牽頭醫保局不引入產品質量等結果性指標，而是引入內外資產品、二三類器械證書、評優評獎結果等過程性指標，上述過程性指標往往有較大的操作空間。

建議各級醫保部門對“集採武器化”行爲高度警惕、果斷遏制、以儆效尤：一是要避免“劣幣驅逐良幣”結果，針對競標企業實施醫保信用承諾與懲戒機制，將中標後失信者（包括失信後“換馬甲”的同一法人、實際控制人的其他企業）永久性逐出全國市場。二是要走出“一次報價決定企業生死”死局，針對在信息不對稱條件下一時衝動過低報價的醫藥企業，允許有1次“毀約”機會，即放棄中標資格且不納入“黑名單”而被懲戒，其退出後騰出來的市場份額可按總分排名順次留給其他企業。三是要根除“暗箱操作”亂象，省際聯盟集採方案公開徵求意見、中標結果公示須確保政企溝通渠道通暢，對內外資、大中小企業一視同仁；對申訴舉報企業數量多、涉案金額大的省際聯盟集採，國家醫保局須及時開展窗口指導、業務督導。

最後，警惕集採政策隨意化。

當前，省際聯盟集採的發起超出《“十四五”全民醫療保障規劃》，往往導致醫藥企業制定年度計劃時無法預判政策影響，渠道拓展、醫學合作等業務計劃、預算安排毫無意義。同時，在部分省際集採聯盟之間、同一省際集採聯盟內部，有的中標品種之間的價格差距過大（最高價差超過50倍），少數品種（幾乎）沒有降價，也容易引發非聯盟成員省份、醫藥產業界對集採規則的非議。

建議提高省際聯盟集採時機與規則的可預期性：一方面，國家醫保局可要求各省級醫保局至少提前半年上報新一輪的省際聯盟集採工作規劃，至少是向全社會公開集採品種範圍，並壓縮省際聯盟集採向國家組織集採之間的政策過渡期，避免部分醫藥企業在不同地區之間進行價格套利；另一方面，支持部分地區自行探索並複製推廣“醫藥價格計算器”。國際知名癌症中心Sloan Kettering紀念醫院研發了Drug Abacus交互式計算器項目，基於藥物的副作用、生存獲益、疾病發生率、研發成本等對藥價進行評估和調整。用戶可以根據個人對每個因素重要性的認識不同加以設定，程序會據此給出一個推薦的藥品價格。

相對於純粹的臨牀療效評估、研發能力評估，我國醫藥產品所處的政治、經濟、社會、文化環境要複雜得多，無法完全適用於自動計算，但對其中指標共識度高、數據可及性高的部分，可推導出建議參考價格，從而減少價格測算的主觀性，提升價格談判的科學性。

（作者系價值醫療顧問專家委員會祕書長）