苔质指舌苔的形质,前人称苔垢。包括厚薄、润燥、滑涩、糙粘、腐腻、瓣晕、偏全、剥落、化退消化、真假等变化。

一、厚薄

厚薄以“见底”和“不见底”为标准,凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底,即为薄苔;

不能透过舌苔见到舌质的为不见底,即是厚苔。

由胃气熏蒸所生之苔,必薄而均匀,或中根部稍厚,此为平人;

由病邪秽垢之气上溢所生之苔垢,多是厚苔,故苔之厚薄,可测正邪盛衰及病变的深浅轻重。

《辨舌指南·辨舌之苔垢》曰:“苔垢薄者,形气不足;苔垢厚者,病气有余。苔薄者,表邪初见;苔厚者,里滞已深。”又曰:“平人舌中常有薄苔者,胃中之生气也。”该书还指出:

白而苔薄是寒邪在表,或气郁不舒;

薄黄为热,若滑者,表犹未罢,热未伤津;

望之似有薄苔,一刮即净,是为血虚:

白而厚者,为中脘素寒,或湿痰不化;

黄而厚者,是湿热内滞,黄浊愈深,入里愈深,热邪愈结;

一片厚苔,或黄或白,如湿粉所涂,两边不能渐匀渐薄,多是胃气绝;

若薄白如米饮敷舌,又无表证,为饮停膈上,白厚粉湿滑腻,多为里寒湿滞;

若初则粗白渐厚而腻,是寒邪入胃,挟浊饮而欲化火。

可见薄苔或为平人或主病轻,正气未伤,邪气不盛,外感为表证,内伤属气郁;

厚苔主邪盛入里,或内有痰饮湿食积滞。

二、润燥与滑涩

舌面润泽,不滑不涩,是干湿适中的正常舌象。若水液过多,扪之湿而滑利,甚者涎流欲滴,此为滑苔,或称水滑。

若望之干枯,扪之无津而涩,此为燥苔、涩苔。

《辨舌指南·辨舌之津液》曰:“滋润者其常,燥涩者其变。润泽为津液未伤,燥涩为津液已耗。湿症舌润,热症舌燥,此理之常也。”

又曰:“滑者津足,扪之而湿;

涩者津乏,扪之且涩。滑为寒,寒有上下内外之分;

涩为热,热有表里虚实之辨。

该书认为:察津液之润燥,可知胃气之盛衰;察舌苔之滑涩,可知病气之寒热。

滋润是胃津肾液上潮的表现,水滑乃有湿有寒的反映,因上、中、下三焦阳气衰少,不能运化水湿,以致为痰为饮,随经脉而上溢于苔。

卫阳虚于表则外寒入,胃阳虚于里则内湿停。

故《辨舌指南·辨舌之津液》指出:滑苔主寒主湿,白浮滑薄苔,为太阳表证受寒,或为肺寒;

苔白滑而腻,刮之有净有不净者,为少阳证;

无苔而冷滑者,为少阴中寒;

舌淡红苔薄白而滑者,为内寒;

舌深红苔白厚而滑者,为外寒;

邪初入里,全舌白滑浮腻,是寒滞中宫,胃阳虚衰;

白滑者为风、寒、湿,滑腻者是湿与痰,滑腻而厚者为湿痰与寒,两条滑腻者,非内停湿食,即痰饮停胃,惟薄白如无,或淡白滑嫩,是为虚寒;

黄而滑者,为湿热发黄,或为无形湿热中虚之象;

阴虚夹食,亦黄而不燥;

脾胃有痰饮水血,舌多不燥,不可误认为寒,若自觉闷极,为脾湿盛;

热证传入血分,或误用燥药,津液被劫,逼迫胃阴不能下济而舌反润;

发热内夹瘀血者,舌心多黑润,不可误作阴证;

舌绛而润为虚热,黑而滑者水极似火,冷滑如淡墨者是无根之虚火;

润滑而如姜黄色者,为太阴寒化;

脏结而苔白滑者难治,因脾胃阳气衰竭之故;

苔黑而润,多属虚寒夹湿;

灰黑而润,多为湿食停滞;

初病即黑润,外症发热胸闷,无他险症,乃胸膈素有伏痰。

燥与涩,代表不同程度的伤津,多由火热耗伤,但亦有燥气伤肺及阴虚液亏者,更有阳虚气化不行而津不上承者。

在特殊情况下,还有湿邪传入气分,以致气不化津,舌苔亦燥;

热邪传入血分,阳邪入阴,蒸动阴气,则舌苔反润。

《伤寒论本旨》认为,燥苔是邪热伤津,但也有阳气虚,不能化津上润者,其舌多淡白,口干不渴,或渴不欲饮。

《辨舌指南·辨舌之津液》亦认为,舌白为阳虚津不上润;

有湿邪传入血分,气不化津而舌苔反燥;

无苔而燥,多是肾亏而津液虚极;

苔白而干,为津液已枯,虽有表邪,宜作里治;

凡干燥之舌,皆属热毒亢甚,胃阴欲竭,切忌温燥淡渗伤阴之品;

然亦有舌燥口干腹满为肠间有水气者,若燥而垢,为痰毒甚;

燥而黄者,胃热极;

燥黄而足冷脉沉者,非纯阳证,切忌硝黄,若下利不渴,胸中实,下不止者,为死证;

舌燥口干而渴者,为少阴病,或毒邪传里;

舌中心黑厚而干燥,谓之焙舌,乃邪传少阴,热甚津枯,属脾燥肾竭;

燥而黑为热极阴竭,或为痰热结胸;

若全舌干燥而黄黑积滞,或干焦罅裂起芒刺者,皆属实热;

若舌黑望之虽燥而生刺,但渴不多饮,或不渴,其边或有白滑,此属真寒假热;

舌根苔黑而燥,热在下焦,舌尖黑燥,舌本无苔,为心火自梵,多不可救;

全舌燥苔,由边渐润至舌心者,为病退佳兆;

凡病先干而后渐润者轻,先润而后干枯者重;

大抵初起白苔,而后干燥,进而粗涩,或硬而变黑,是病进渐重,更有血枯而浊,舌亦干涩,则属险证;

苔薄而涩,苦淡红者为虚热;

苔厚而涩,舌深红者为实热,属形气病气倶有余;

苔白而涩,热渐入里;

干涩如雪为脾热;

口渴舌干而涩者,为邪传厥阴;

舌白粗涩,兼朱点罅裂者,或白干胶苔,刮后仍留污质腻涩者,或白如面上傅粉而涩者,皆属里热结实;

白而有点花罅裂积沙等苔,为真热假寒;

苔转黄或黄黑燥涩,亦热深入胃之征。

三、糙黏

舌苔颗粒粗糙如砂石,扪之糙手,称为“糙苔”;

若质地板硬,干燥裂纹,称为“燥裂苔”。

糙苔和裂苔都与燥、涩有关,其津液匮乏程度更甚于燥涩苔。舌苔颗粒紧密胶黏,上有垢浊滑腻者,称“黏腻苔”;

若颗粒不清,垢浊胶结者,称“垢苔”或“浊苔”。黏腻苔和垢浊苔都与润滑有关,其痰涎湿浊更甚。

《辨舌指南·辨舌之津液》曰:“糙者,秽浊也;黏者,痰涎也。”并认为糙者是津液已燥,浊腐而黏者,邪已结里;

苔渐厚而糙,是邪热入胃,挟浊饮而化火;

厚苔而转黄粘,邪热化火,已入阳明胃腑;

黄苔有质地起浊腐而黏者,黄浊愈甚,邪入里愈深,热邪愈结,焦黄则热甚;平人有黏黑苔垢,拭之不净,经久不退,口甜气秽,是胃脘发痈之候。

四、腐腻

苔厚而颗粒粗大疏松,形如泛腐济堆积舌面,揩之可去,称为“腐苔”;

若苔色晦暗垢浊,称为“浮垢苔”;

若舌上粘厚一层,有如疮脓,则称“脓腐苔”;

若舌上一层白膜,或见如饭粒样糜点,称为“霉腐苔”。

苔质颗粒细腻致密,揩之不去,刮之不脱,上面罩一层油腻状粘液,称为“腻苔”;

腻苔多兼滑苔、粘苔。

《辨舌指南·辨舌之津液》曰:“腐者无迹,揩之即去,为正气将欲化邪;腻者有形,揩之不去,为秽浊盘踞中宫。”

《察舌辨症新法·厚腐与厚腻不同辨》曰:“腐者如腐渣、如腐筋、如豆腐堆铺者,其边厚,为阳有余,能鼓胃中腐化浊气上升,故有此象。若厚腻则中心稍厚,其边则薄,无毛孔,无颗粒,如以光滑之物,刡刮一过者,此为厚腻,为阳气被阴邪所抑,必有湿浊、痰饮、食积、瘀血、顽痰为病,宜宣化。”

该书还指出:腐苔无寒证,因胃阳上蒸,浊气上达之故,忌温、表、宣、燥,只宜清降导下;

或中有直槽,乃气虚不能运化,亦只宜补气。

《通俗伤寒论·伤寒脉舌》又指出:苔微厚而刮不脱,渐积而干,舌本尚罩一层粘涎,是厚腻之常苔,固多食积,亦有湿滞;

而脓腐苔白带淡红,粘厚如疮中之脓,凡内痈多见此苔,如肺痈、肠痈多白腐苔,胃痈多黄腐苔,肝痈、腰痈多紫黑腐苔,下疳结毒,仍多白腐苔;

若霉腐苔满舌生白衣如霉,或生糜点如饭子样,多见于湿温、温毒、伏暑、赤痢、梅毒、疳积等,乃由胃腐津液悉化为浊热,中无砥柱,蒸腾而上所致,无论白黄,多属不治之证。

《医原·杂病舌苔辨证篇》则认为霉腐苔是胃肾阴虚,湿热用事,混合蒸腾,故证属难治。

在一般病程中,舌苔由板滞不宣而化腐,由腐而渐退,生出浮薄新苔,此为正气胜邪之苔象,说明病邪解尽。

《辨舌指南·辨舌之津液》认为,腐腻可辨津液与湿浊,苔黄腻为痰热、湿热、暑温、湿温、食滞以及湿痰初结,腑气不利等;

厚而滑腻,是热未盛,结未定,宜清下之;

黄腐苔亦为下证,黄而滑腻为痰饮停积,或湿热而有水饮,或热伤胃阴而误服燥药;

若白厚腻滑,多为湿痰、湿浊与寒湿。

五、瓣晕

瓣为厚苔燥裂成大块隔瓣,晕者圆晕套叠二三层或二三色。

《辨舌指南·辨舌之质本》曰:“苔起瓣晕,由脏腑实火熏蒸,见于温湿痺疫等病为多。瓣则黑色为多,晕则灰黑为多。”该书指出,一二瓣尚轻,三四瓣已重,六七瓣极重而难治:一晕尚轻,二晕则重,三晕必死;

据《石室秘录》言,黄苔而隔一瓣一瓣者二乃邪湿已入大肠;若黄涩而中有花瓣形者,是热入胃腑,邪毒更甚;

据《伤寒绪论》言,黄而瓣裂者为胃液干,下证尤急;

黑苔燥裂分隔瓣者,以青布蘸薄荷汤拭润,更以姜片刮去芒刺隔瓣,瓣底色红可治,急下之,若倶黑则不治;

淡灰色中起深黑重晕者,乃温病热毒传遍三阴,内传一次,增晕一层,最危之症,宜急下;

灰中独两晕黑者,亦瘟疫热毒将入肾;

舌根淡红,中有红晕一圈而弦又纯黑者,乃心包蕴热,又受邪火相逼;

舌边黑晕二重,中心红者,乃阳明热毒传心包;

苔上见圆晕分二三色者,皆燥热内结,当急下之,其证多险。

六、偏全

舌苔布满全舌谓“全”,多见于中焦痰湿阻滞;舌苔半布,偏于前后左右某一局部谓“偏”,主病各有不同。

《辨舌指南·辨舌之苔垢》曰:“全者苔铺满地也,为湿痰滞中;偏者其苔半布也,……凡偏外者(前尖),外有苔而内无也,邪虽入里而犹未深也,而胃气先匮;偏内者(后根),内有苔而外无也,里邪虽减,胃滞依然。而肠积尚存,及素有痰饮者,亦多此苔。偏左滑苔为脏结证,邪并入脏,最为难治;偏右滑苔为病在肌肉,为邪在半表半里。”

无论左右,皆属肝胆及半表半里,不可拘泥于脏结之说。

该书还认为,从根至尖直分二三条,中为里,两边为表,左主肝胆,右主脾胃,满舌一色为一经,其色不一为传经及合病;

并病舌则横分二三截,尖为上焦,中为中焦,根为下焦,故尖白根黄,尖白根黑,皆为并病;

边厚中薄,或中道无苔,是阴虚、血虚,或胃阳不能上蒸,肾阴不能上濡;

中道一线深陷如隙,是胃痿;

舌根累累如豆,中路人字纹深广者,是胃有积;

舌中一条黑润浮苔,两边或黄或白,多为两感证;

半黄半白、半黄半黑、中燥边滑、尖干根润,皆为传变之邪,寒热不和之候;

根黑尖红,乃肾中热邪未散;

根黑尖白,乃胃火乘肾;

根黑尖黄,乃邪热将传肾;

舌红尖黑,乃肾虚心火来乘;

中灰黑而边微红,或内黑而外白,或外红,或外黄,皆邪结大肠,下之则愈,不应是肾水枯;

若满舌白苔,隐隐黑色,是大虚大寒;

舌苔如霉松厚,散堆满舌,为胃气绝,心火自焚;

全舌苔白起砂,四围肉色紫红,为湿遏热伏,温邪伏于膜原;

黄苔见于全舌,为脏腑俱热;

若全舌无苔而黄如金色,是脏气交绝。

七、剥落

舌苔忽然全部或部分剥脱,剥处见底,称“剥落苔”或“剥苔”。若全部剥脱,不生新苔,光洁如镜,称“光剥舌”、“光莹舌”、“镜面舌”、“光滑舌”,意义已如前述;

若舌苔剥脱不全,剥处光滑,余处斑斑驳驳地残存舌苔,称“花剥苔”,胃之气阴两伤所致,若残存腻苔,为痰浊未化,正气已伤;

若苔剥呈地图样,边缘凸起而部位时时转移,称为“地图舌”,儿童多见,与阴虚禀赋体质有关;

中心剥落一瓣称“中剥苔”,有先天舌中剥落呈菱形,称“菱形舌”,为舌发育不良之遗痕,无临床意义;

若中心剥落呈红路一条,俗称“鸡心苔”,是血虚尤甚;

若舌苔剥落处并不光滑,似有新生颗粒,称“类剥苔”,主久病气血不续。

《形色外诊简摩·杂病舌苔辨证篇》据《医原》认为,胃肾津液不足者,舌多赤而无苔,或舌中有红路一条;尝见平人舌心钱大一块光亮,淡紫色,但常苦梦遗,无他病,或因痰血阻胃与包络,真气不能上潮,故光滑不起软刺,是血因寒而瘀之故。

《辨舌指南·辨舌质生苔之原理》认为,舌中有红路一条,俗称鸡心苔,血液尤虚;若苔垢杂色并现,或中有边无,或中无边有,皆胃气不化之故;

无苔质光如镜,为胃阴胃阳两伤,亦有顽痰胶滞胃中,皆有此候;

前半光滑无苔,后根有肉瘤两粒如舌肉色者(轮廓乳头),为阴虚痨病之象。

该书“辨舌之苔垢”章又指出:舌苔忽剥蚀而糙干者,为阴虚,剥蚀边仍有腻苔者为湿痰,舌苔四围傍退中留者,为胃败变至;

如剥去斑斑驳驳存留,如豆腐屑铺舌上,散乱而不连续,皆为逆象,或因误表、误用攻伐消导,胃气胃液均被伤残,故现此候。《重订通俗伤寒论·伤寒脉舌》也认为:满舌厚苔,中间驳落一瓣,或有罅纹、凹点,底见红燥,须防津液脱失,中气衰竭。

故《舌诊研究》曰:“舌苔多块剥落,称之为花剥舌,多为邪实阴虚之象。若苔剥呈地图样,边缘凸起而部位时时转移者,称为地图舌,多见于具有过敏性素质的儿童,呈周期的剥脱。”

《舌苔图谱·淡白舌类》又指出:“鸡心苔”是中心剥落呈鸡心状,色泽娇嫩光亮,主气血不足,阴血尤虚;

“类剥苔”是苔呈花剥,细看剥处有新生颗粒,与光剥苔颗粒全无者不同,主久病气血不续。

八、消长化退

消是消退,长是增长。舌苔的消长,反映了邪正相争的过程。舌苔渐变而消退,退后复生薄白新苔,称为化退,是病邪解尽之佳兆。故观舌苔消长,可知疾病进退及预后。

《察舌辨症新法·苔之真退假退驳去辨》曰:“真退必由化而退,何为化退,因苔由厚而渐薄,由板而生孔,由密而渐疏,由有而渐无,由舌根外达至舌尖,由尖而渐变疏薄,由退而复生新苔,此皆吉兆。”

《辨舌指南·辨舌之苔垢》指出:此乃里滞减少,胃气渐复,谷气渐进。

以风温为例,其舌苔消长的一般规律是:温邪首伤肺经气分,舌无苔垢,即有黄白苔亦薄而润;邪渐传里,与胃腑糟粕相结,苔始由薄而厚,由白而黄而黑而燥,其象皆板滞不宣;经攻下之后,苔始化腐,宣松而不板实,由腐而退,渐生浮薄新苔一层,乃为病邪解尽。可见无论消长,皆以渐变为佳,若骤增骤退,多为病情恶化突变之征象。

如《中医舌诊·舌苔的诊察》云:“薄苔在短时间内突然增厚,则表示正气暴衰,邪气的急遽入里;若满舌厚苔,突然迅速消退,又往往为胃气暴绝的反映。”

该书认为,假退有几种情况:一是骤然退去,不再生新苔,成为光剥舌,是脾胃气津衰竭的逆象;

一是多块剥落,成为花剥苔,是胃之气液两伤;

一是满舌厚苔突然退去,而舌面仍留腻涩污质,或见朱点,或残留发纹状物,亦是假退,一二日必续生厚苔,此为湿浊邪盛,正邪相持;

一是全舌厚苔而中部剥落,舌面红燥,须防液脱中竭;

一是厚苔忽然退去,舌光而燥,是胃气渐绝。

总之,假退是病进,由厚苔变薄、由多变少的真退才是邪退,反之,苔由无而有,由薄而厚,亦是病进。

九、有根无根

凡舌苔坚敛着实,紧贴舌面,刮之难去,似从舌里生出,称“有根苔”,此属真苔,病初见之为深重,后期见之属佳兆;若苔不着实,似浮涂舌上,刮之即去,非如舌上生出者,称为“无根苔”,此即假苔,乃胃肾之气不能上潮,正气衰竭之故。

《形色外诊简摩·舌苔有根无根辨》认为:前人论有地无地只可辨热之浮沉虚实,有根无根才能辨中气之存亡;

地是苔之里一层,根是舌质与舌苔之交际;

无苔是胃阳不能上蒸,肾阴不能上濡,胃肾乃舌与苔之根。

故曰:“至于苔之有根者,其薄苔必匀匀铺开,紧贴舌面之上,其厚苔必四围有薄苔辅之,亦紧贴舌上,似从舌里生出,方为有根;

若厚苔一片,四围洁净如截,颇似别以一物涂在舌上,不是舌上所自生者,是无根也。此必久病,先有胃气而生苔,继乃胃气告匮,不能接生新苔,而旧苔仅浮于舌面,不能与舌中之气相通,即胃肾之气不能上潮以通于舌也。骤因误服凉药伤阳、热药伤阴,乍见此象者,急救之犹或可复,若病势缠绵日久,渐见此象,真气已索,无能为矣。

《中医舌诊·舌苔的诊察》认为辨苔之有根无根,意义有三:

一是有根薄苔,属平人之正常苔,乃胃有生气;

一是有根厚苔,虽说明邪气盛,但脏腑的生气亦未告竭;

三是无根之苔,无论厚薄,只要刮后舌面光滑,无生苔迹象,便是脾、胃、肾之气不能上潮,正气已衰竭。

苔的易刮、不易刮,不能完全说明有根无根问题,故真假苔与有根无根亦不完全相同。易刮去者,固属假苔,但不一定无根,若旋刮旋生,舌面并不光洁,仍属有根,并非虚证。

《伤寒论本旨》有根无根之说,只是把有根之苔从厚薄实松几方面来分析邪气之深浅。凡真苔皆有根,病之初、中期见之,为邪气深重,属实证;

后期有根苔较无根苔为佳,因胃、肾之气尚存之故。假苔意义有三:

一是清晨舌苔满布,食后苔即退去,虽属假苔,并非无根,《辨舌指南·辨舌之苔垢》据医经曰:台随食众者,中虚之候,因朝起未食则舌苔,食后则苔退。”

其实平人也有此现象,若退后苔少或无苔,则是里虚。若舌面浮一层厚苔,望之似无根,其下却已生出一层新苔,亦属有根之假苔,为疾病向愈之善兆。

二是有苔有色,刮之即去,其病轻浅,揩之则去,更为轻浅。《伤寒论本旨》认为此是表分浊气所聚。三是厚苔一片,四周洁净,不能续生新苔,此假苔无根,是原有胃气,其后匮乏,成阴阳两竭之恶候。

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