蒋冠军：打开10亿人保险市场的惠民保需警惕“死亡螺旋”

　　随着新浪财经“2022全国惠民保评选”活动的有序推进，社会各界反响强烈，各方纷纷反馈积极意见建议。鉴于此，新浪财经特发起“2022惠民保大讨论”，与业内专家及从业者一起共通探讨惠民保未来的发展之路。您也可以通过微博话题#惠民保大讨论#、邮箱投稿（[email protected]）等方式参与讨论。

近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但同时惠民保的业务风险和可持续性也正受到关注。有着多年美国健康险定价实践经验的北美精算师、明德精算合伙人蒋冠军先生，结合在国内参与“惠民保”产品定价过程中遇到的挑战和问题，给出了他的关注点和解决思路。

一、定价难两全：商保与医保属性如何平衡

关于定价部分，做产品定价时，需要首先明确责任。对此，当面对一个新的产品时，定价需考虑产品可能对潜在客户的就医行为产生何种影响。具体来说，需要明晰“惠民保”产品承担的责任。当前对“惠民保”责任的普遍认知是承担医保目录之外的责任。即便在上海这样医保已经有不错的发展基础的地方，让“惠民保”承担医保目录内的责任仍面临着一定的挑战。过去几个月，公众关于“沪惠保”比较多的争议仍集中于医保目录内的责任没有置于“惠民保”的保障范围内。

细看“惠民保”的定位，可以发现它还是介于医保和商保中间的夹心层，兼具医保和商保的特征。其医保的特征在于对传统商保的两个突破：一个是不限年龄，二是不限既往症。但“惠民保”本质定位是一种补充性商保，因此从商业保险定价角度来说，要考虑定价如何匹配风险。如果不限年龄，那就不可避免会存在不同客群之间的交叉补贴，即使20多岁的青年跟百岁老人交一样的保费，但是他们面对的风险毫无疑问不一样。“惠民保”的医保特征，可能会给定价带进来一些特定挑战，我们怎么样去应对这样一些挑战？

具体看定价和过程，如果医保主管部门对“惠民保”的定位是“指导”而非“主导”，那我们就可以从商保经营的逻辑出发提一些建议。例如，部分地区医保部门有比较强的意愿把罕见病放进“惠民保”的保障范围。从我从业经验出发，当前的疑问在于，从商保角度看，“惠民保”到底应不应该去解决罕见病的问题？怎么样通过现有的商业逻辑去解决罕见病的问题？因为罕见病可能跟既往症还不太一样，有很多的罕见病跟遗传相关，而且罕见病在短时间内对患者的健康状况不会有特别大的伤害，持续用药的前提下可能不太影响寿命，但是患者有长时间或者终身有用药需求。如何在商业保险的经营逻辑里面把罕见病纳入进来？若承保机构面对无法纳入罕见病的问题，是否还需要硬着头皮上，以满足“惠民保”的医保特征？若纳入罕见病对商业保险的经营造成较大的冲击，又应该如何解决？

以戈谢病为例，戈谢病患者的用药每年花费大概在200万左右。如果说“惠民保”人均保费在100多块，为补贴罕见病患者用药花费需要多少人？即便从医保角度，也需要也得要考虑公平可持续，商保领域是否合适拿那么多人的钱来补贴一个患者？说起来比较残酷，但是我们仍需要从商保实际的经营角度来看如何有效利用有限的保费，这是从保障设计角度来说不得不做取舍一个问题。这也是不同国家环境下一个共性的挑战，即便时发达国家，从卫生经济的角度来说，这仍然是一个两难选择。换个角度，如果从子女众多的大家庭的家长角度看这个挑战，其本质就是如何在众多子女之间保持平衡不偏袒。在有时候我们不得不去做一个相对来说比较两难的平衡。

二、“逆选择”、“死亡螺旋”难题：考验产品设计合理性

我觉得这是大家在业务一线会面临的问题，还有一些其他的挑战需要面对，包括产品定位的问题。“惠民保”产品不可避免也都会面临医疗险共性的挑战，比如说产品“逆选择”的问题，换而言之，健康状况不太好的人一拥而上的投保极易让整个业务组合难以为继。对此，我们在产品设计阶段如果应对这些挑战？

具体可以参考，惠民保对“百万医疗”的影响。民众担心“惠民保”对“百万医疗”造成挤占。然而，“惠民保”本身的市场定位是一个政府指导的商业保险，那从商业保险的经营逻辑角度就得考虑这个产品怎么能够跟市场上现有产品做有效的差异化。事实上，我们看到现在有些“惠民保”产品设计不尽合理，譬如刚才讲到的罕见病的处理；譬如还有些地方把“惠民保”做了300块左右的单均，我觉得这样的产品也是很难推广，而且这种产品的持续性从定价上就面临比较大的挑战。如果说“惠民保”的价格跟“百万医疗”拉不开级差，保障方面显而易见不如“百万医疗”，怎么样能够吸引年轻人投保？健康人群不加入投保，“惠民保”又如何发展？会面临持续加费的问题吗？如何避免进入死亡螺旋？这些问题都值得深思。

三、提升商保认可度：如何增加参保客群获得感

除“惠民保”产品设计之外，运营方面也会面临比较现实的挑战。比如说，我们怎么样去解决认知不对称的问题，民众根本不会意识到他们对医保、商保本身的认知存在偏差，至少部分民众没有意识到医保并不能解决医疗的所有问题。医保本身解决的问题是有明确的保障范围。从这个角度来说，“惠民保”一个非常大的价值贡献就是，让民众意识到医保实际上是解决了基本问题的保障。民众想要有更高的保障需求就需要通过商业保险去获取。“惠民保”是一个比较好的启蒙，让民众意识到医保的适用界限，“惠民保”的边界。政府指导或者引导的这样一个项目，让老百姓有比较好的一个保险方面的意识提升，我觉得是一个功德无量的事儿。

认知的另外一块，老百姓会觉得“惠民保”这个东西能够理赔的人极少，从数据角度去看，惠民保真的能够去赔付的人绝对是在1%以下，低的地方是千分之三，高一点的地方大概在千分之六、七的水平。从我们最初的产品设计角度来说我们就有这样一个预期：即把大部分人的钱集中起来去解决极少一部分人灾难性的医疗支出，这就是产品设计的初衷。如果民众意识不到这一点，续保的时候就会有很大的问题。那么怎么样让民众意识到这样一个问题？包括在保单存续期间，除了保险的理赔之外，怎么让民众有更好的获得感，这也是我们从产品设计角度应该去做的一些工作。比如说我们有没有可能让卫健、包括社区的医护人员能够参与进来，通过他们提供一些最基本的健康管理的服务，“惠民保”保费中规划一部分用于提升一般民众的获得感，一些慢病人群或者说特定的重大疾病人群，除了理赔之外我们能够有配套健康管理的服务提供，达到一个整合医疗或者疾病预防的目的。同时，我们利用这样一个杠杆，把基层医护人员工作不饱和、收入不足的问题能够部分解决，在医保和医疗卫生体系之间也会有更好的协同。

四、打开10亿人的保险市场：“惠民保”发展未来可期

前面谈到很多的问题和挑战，大家可能会比较担心惠民保这个新事物到底可持续性怎么样？我觉得可持续性有几个不同的角度去看：第一种，某个承办主体没有办法持续了，我们也看到某个地方在过去两三年的时间里面更换了多家承办主体；另外一种体现在惠民保本身的延续性问题，有些惠民保项目实际上已经名存实亡了，因为产品设计的不尽合理导致上年参保人群在续保的时候很少有意愿续保，比如说首年保进来50万的人，第二年因为有大部分第一年参保的人觉得惠民保没用，就不再继续参保交费了，可能第二年保进来只剩下20万的人，并且这些人里还包含首年发生重大疾病风险的患者，这样下去肯定就不可持续了；还有一种看起来项目延续性没有问题，比如第一年保进来50万人，第二年虽然也能保进来50万人，但实际第一年的50万人保障方面的获得感极差，实际续保的人可能只有10%-20%的人，第二年做起来的50万人跟上一年的50万人完全置换掉了，这样的做法短时间没问题，但是整体项目还是很难可持续。

现在一些惠民保项目的赔付率偏低有一些原因，包括我们为了避免未来医疗费用快速上涨导致赔付率持续上升，起步阶段的赔付率的假设相对较低。但民众可能不会那么关心此类问题，民众的常识是：我花100块钱去购买这样一个保险，我是否愿意保司平均只是拿出来10块、20块做赔付？如果老百姓的价值感知不太好，并不是我们看到的去年的项目、今年的项目都在运转，我们就认为惠民保本身就是健康状态在运转，实际上即便项目在运转，有可能运营的主体或者说实际参保的人已经发生了非常显著的变化。

因此，各地在争相开展“惠民保”的时候，要考虑清楚怎么样能够服务我们想要服务好的这群人，而不仅仅是比较短视的去考虑短期的营收、利润，其实这里面我认为所有的参与主体都有长期经营的意识，尤其是一些第三方主体，得想清楚各方参与主体在这个过程里面到底有些什么样的核心价值贡献。如果说没有核心价值贡献，我觉得它被洗出局是早晚的事。因为不管是这个行业里面实际参与的客户也好，或者说实际经营风险的保险公司也好，对这个事情都会有个复盘和内部评估。

如果说对整个“惠民保”的发展去做一个展望，沿着刚才的思路，我个人觉得“惠民保”这个事情本身是一件非常有价值的事情，它唤醒公众的商业保险参保意识，包括拓展商业保险潜在的客群会有非常大的帮助。因为过去国内整个保险行业在三十年甚至更长的时间里，只不过花精力去覆盖了相对比较优质的客群，从两个角度看，一方面是健康状况比较好、相对比较年轻的人群；另外一方面是相对比较有支付能力的3-4亿人，剩下的还有10亿人根本没有任何的保障产品供给去服务他们，从商业保险角度来说还有很多的工作可以去做。通过“惠民保”这样一层相对比较薄、比较基础的一层保障，对剩下的这10亿人可能会有比较好的激发。通过“惠民保”，有这样一个基础的教育之后，是否会考虑其他升级的保障，我觉得“惠民保”打开了这么一个窗口，从这个角度来说，“惠民保”是一个非常好的创新。任何一款保险产品，在短短两年左右的时间里面，能够去覆盖1亿左右的人、100亿的保费规模，保费规模虽然不算特别大，但我觉得覆盖1亿左右的参保人是让人非常吃惊的一个成就。

总体来说，我觉得“惠民保”解决了一部分人的保障需求，同时提升公众的商业保险意识，当然这个产品也会通过市场的方式自身迭代。对于整体上惠民保的延续性我不担心，但是局部会有一些比较短视的项目可能存在一定程度的可持续风险，特别是对于一些没有核定价值贡献的第三方持续参与的可能性存疑。相关利益方如何根据惠民保发展的趋势适时调整是多方需要面临的共性挑战，同时我们也希望顶层设计能够放宽一些路子，降低行业整体的试错成本，能够推动中国惠民保朝着更加健康可持续的方向发展。

作者：北美精算师、明德精算合伙人蒋冠军