來源:北京商報

歷經兩年多時間,全國統一醫保信息平臺終於建成。一直以來,商業保險公司與公共醫療保險業務補充銜接,提供各類醫療費用保險服務。醫保跨區域、跨層級、跨系統的信息共享,爲商業保險公司提供了哪些便利,帶來了哪些利好?

5月18日,北京商報記者就相關問題採訪了多家保險機構。業內一致認爲,全國統一醫保信息平臺的建成,將有利於保險公司提升覈保、理賠效率,防範道德風險,提升服務質量。

覈保、理賠提速,

提升保險公司服務效率

不同於醫保支持全民參保,商業保險公司在承保前需要對投保人進行覈保,評估投保人的健康狀況,從而控制賠付率。防範逆風險選擇、防範帶病投保等道德問題一直是保險公司重點關注的問題。

全國統一醫保信息平臺建成,爲保險公司的核保工作提供了哪些便利?北京人壽副總經理李國良告訴北京商報記者,一方面,聯通全國的醫療信息平臺,打破了既往各地區醫療數據的信息孤島局面,讓保險公司可以藉助更全面、完整和準確的醫療信息進行逆選擇風險的篩查。另一方面,由於完整、準確的醫療大數據的應用,結合人工智能、機器學習等數據技術的加持,保險公司的風控效率將大幅提高。

崑崙健康保險相關負責人進一步分析表示,此前醫療保障信息平臺未搭建完成,全國的醫療數據存在數據分散、數據標準不統一等問題,導致保險公司在進行大數據風控時面臨着風險篩查不全面的問題,爲了風控更全面,保險公司不得不對接更多數據平臺,由此又導致風控成本較高,管理起來也費時費力。全國統一醫保信息平臺全面建成後,保險公司無需再對接多家數據平臺,即可實現較爲全面的風控。

保險公司除了在承保時進行風險評估,在理賠過程中必然也會調取就醫記錄,根據就醫用藥情況進行理賠。全國統一醫保信息平臺的建立,也能在一度程度上幫助保險公司提升理賠效率。

平安健康險理賠負責人蔡黎明表示,在傳統方式下,因爲信息未打通,在理賠調查醫保信息過程中,需要調查人員到客戶社保所在地進行調取,而且僅能調取當地就醫的信息,耗時耗力,信息相對有限。全國統一醫保信息平臺建成後,只需要聯網就能夠一鍵查詢信息,並且會涵蓋藥店購藥等更多的信息,讓醫保信息更加透明,查詢更加方便。

李國良也認爲,商保公司通過平臺,可快速獲取保險消費者的醫療數據信息,直接利用醫療數據進行理賠,既可以提升理賠效率,縮減獲取理賠保險金的時效,也可以減少消費者所需提供的理賠申請資料,從而減少理賠糾紛。

防範道德風險,

維護保險人利益

不論是保險公司還是醫保,均面臨着被不法分子騙保的問題。近些年,關於不法分子騙保、利用報銷理賠非法獲利的事件屢見報端。僅在2021年,國家醫保局、公安部、國家衛生健康委就查處定點醫藥機構41.1萬家,追回醫保資金234億元。

而保險公司更是要防範惡意帶病投保等情況,近日一保險業務員隱瞞病情在15家保險公司投保重疾險被起訴的事件,一度引發業內熱議。不過,隨着全國統一的醫保信息平臺的建立,這些行業痼疾有望得到一定的遏制。

李國良表示,相比既往全國醫療數據分散狀態,數據平臺化可以解決保險公司理賠調查不全面、成本高等問題,保險公司可以全面、高效獲取騙保線索及證據,對打擊、防範騙保行爲有着強有力的支撐。

對於此前部分地區醫保濫用、不合理醫療等情況,蔡黎明指出,過去各地的醫保管控力度參差不齊,部分地區醫保濫用現象相當普遍,對於保險公司而言,也無形中增加了賠付成本。全國統一的醫保信息平臺建成後,必然會推動醫療信息的進一步標準化,醫保的控費能力也將極大的提升。

崑崙健康保險相關負責人進一步分析稱,對於理賠環節,通過平臺記錄獲取詳實的診療記錄,對個體人員病患情況進行科學、準確的分析,剔除過度醫療的水分,也可以大大降低“代診”“代治”的風險。

細分產品擴充可保羣體,

滿足多樣化投保需求

醫療險、健康險產品的開發、定價,依據的是行業醫療數據,醫保跨區域、跨層級、跨系統的信息共享,無疑爲保險產品的開發、定價提供了更爲準確的參考依據。

在產品定價方面,崑崙健康保險相關負責人分析稱,保險產品定價的原則之一是大數據法則,保費和客戶的風險水平應相匹配。如果承保前未能對高風險客戶進行有效識別,使得不同風險等級的客戶購買保險產品的價格相同,對於低風險客戶來說並不公平。而全國醫保信息平臺的建立,將爲保險公司甄別高風險客戶提供數據支撐,有助於保險公司對不同風險等級客戶差異化定價,維護保險費率的公平性。

李國良也表示,全國統一的醫療數據不僅會提高保險公司的風控效率,使理賠更加迅速,由於醫療數據的打通,對具體省、市地區人口的健康水平、衛生條件和醫療費用支出情況更加透明,將有助於保險公司開發符合地區人口特徵的定製化保險產品,定價更爲合理,讓保險惠民的政策精神更好地落到實處。

談及未來的產品開發,崑崙健康保險相關負責人分析稱,基於信息安全的前提下,如果未來醫保大數據能夠實現對商業保險公司開放共享,保險公司可以對每一種疾病都進行精準數據分析,從而可以更精準地定價,更大膽地進行健康保險產品創新,讓帶病人羣、老年人、小孩、孕產婦等特殊人羣都可以購買到適合自己的健康險產品,這對於豐富健康保險產品供給、滿足消費者多樣化健康保障需求具有非常好的促進作用。

北京商報記者 陳婷婷 李秀梅

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