每經記者 塗穎浩    上海報道    每經編輯 廖丹    

保險“理賠難”背後，理賠時效問題是一大痛點。用戶在申請保險理賠時，因材料不齊來回奔波的情況極爲常見。近年來，不少保險公司積極提升賠付時效，已經能達到日賠、甚至秒級賠付，這與“賠付時間長”的用戶感知大相徑庭。

近日，螞蟻保理賠科技負責人立勇在接受《每日經濟新聞》記者書面採訪時表示，保險公司在理賠報告中能達到的理賠時效，其實是在材料齊全、準確無誤的前提條件下實現的。而真正的“理賠時效”應當被重新定義：只有“報案快+賠付快”纔是真的理賠快。

在業內人士看來，傳統的保險審覈環節需要有龐大的人力支撐，而且對專業性要求極高，需要有醫學、藥學等背景，單是審覈團隊的人力成本就是一筆不小的支出。通過理賠規則對理賠人員的替代，可以降低錯誤率、提升保險理賠時效。以“好醫保”理賠時效爲例，2017年10月至2018年9月，好醫保的理賠都是通過線下郵寄材料的方式進行，平均15天內完成理賠。通過在前端引入智能核賠工具、系統優化和規則流程的縮減，三年內理賠時效縮減至3天左右，目前90%以上的案件2天內完成理賠。

近年來，保險公司越來越注重用戶體驗、提高保險理賠服務的效率，“理賠時效”是反映保險公司理賠服務能力的一項重要指標。2021年，各家保險公司的理賠平均時效多在2天內。然而，此理賠時效並非通常保險消費者所理解的時效。

立勇指出，這個時效是平均時效的概念，平均時效與跟用戶感知到的時效有比較大的差異，主要原因可能是各家險企所經手案件構成不太一樣，比如有很大量的小額的門診類的案件，其複雜度相對較低，所以賠付時長也會比較低。再比如團險業務的處理整體上比較簡單，是由專人到駐點單位去收集的，收集完以後批量處理的，用戶的感知是報銷得非常慢。

除了各家經營險種的差異，還有統計方式的問題。立勇指出，我們看到有一些險企在線上把理賠材料全部收集完，審覈完成以後會要求用戶寄原件，以原件收到的時間點作爲材料齊全的時間點，這樣得到的結案時間也會比用戶感受到的實際處理的理賠時效、時長短很多。

值得一提的是，針對一些小額案件，保險公司的理賠報告已經可以做到日賠、甚至秒賠。立勇以業內同樣做出“1日快賠”承諾的兩家險企舉例，A保司是小於2萬元、B保司是小於1萬元以內的案件1日賠的承諾，估算A保司只能覆蓋35%左右的案件量，B保司只有不到50%的用戶能感受到，由於存在理賠材料被多次打回的情況，多數用戶對於所謂“1日快賠”的感受相對是較差的。

近日，在螞蟻保理賠技術升級線上發佈會上，多位保險機構理賠負責人就包含時效在內的理賠痛點闡述了專業觀點。

在人保健康互聯網保險事業部理賠處負責人紀揆看來，保險理賠的痛點在於理賠客戶日益增長的對於理賠的預期和實際賠付情況之間的差異。具體而言，主要包括能不能賠得到、賠得快不快、賠的服務項目。在過去的十年中，很多同業爲客戶尋找理賠的理由，在業內公佈理賠時效的承諾，推行包括墊付之類的服務項目等。

平安健康險理賠部總經理蔡黎明指出，健康險賠付三大痛點包含客戶不理解拒賠的理由、沒辦法提供保險公司要求的材料，以及時效問題。對於理賠時效，大部分保險公司已經非常快了，但還是一個平均的時效，對於比較複雜的、尤其是需要調查的案件，整體處理時效還是偏慢的。客戶在等待過程中，不知道是否能夠得到賠付，會出現打電話諮詢或者催賠的情況。

國華人壽覈保核賠部總經理王建民表示，醫療險佔了整個行業理賠90%以上的量，而且金額一般來說都是小額理賠爲主。對於這種高頻低賠的險種，客戶更關心的是速度快不快、申請的便捷度高不高。一方面能賠也好或者不能賠也好，快速便捷地完成理賠申請，另一方面能賠多少、賠多少金額、怎麼算出來的，結論清晰地展示給客戶。對於重疾險等低頻高賠的險種，相對於理賠時間的長短，理賠結論更爲重要。

對於保險理賠時效等痛點，立勇向行業發起倡議：一是儘可能地分險種做統計，比如門診和住院分開，醫療和重疾險分開，做與用戶感知相對一致的指標體系；二是關注用戶一次報案成功率，讓用戶明明白白一次交對材料；三是在統計方式上對齊客戶的真實感受，承諾時效的時間點和用戶提交線上材料齊全的時間點相對一致；四是同業達成儘可能高的覆蓋率，能夠惠及到大部分的用戶，也是用戶體驗好的一個基礎。

中國保險行業協會指出，當前大部分保險機構客服理賠線上化覆蓋率較低、理賠時效性較差，售後客戶體驗不佳，導致互聯網保險業務在增長的同時，客戶投訴也呈增長趨勢。針對該情況，保險公司要強化線上理賠能力，提升客戶理賠線上化覆蓋率，構建客服理賠差異化服務能力，優化售後客戶體驗，以先進的互聯網技術，克服由於互聯網保險海量、碎片化和創新等天然屬性爲消費者和保險人所帶來的的溝通成本。

“最近的3-5年，保險理賠最大的變化是理賠服務的線上化。”蔡黎明表示，得益於螞蟻保等互聯網保險平臺的推動，客戶可以在線報案、提交材料，保險公司可以在在線服務的過程中給客戶形式多樣的操作指引，在理賠處理進展方面，可以實時讓客戶得到信息，極大地方便了客戶，而且受衆面非常廣。原先這些服務，客戶需要在線下的服務門店或者是撥打統一的客服電話才能夠了解到。

在蔡黎明看來，理賠服務的線上化不僅顯著提升理賠時效和效率，也在督促保險行業理賠的標準、理賠的流程能夠更加規範、更加透明。

中國保險行業協會發布的《保險科技“十四五”發展規劃》顯示：“十四五”期間，推動行業實現理賠自動化率超過40%。在王建民看來，目前不管是壽險、健康險還是財產險，行業理賠自動化率水平整體較低。近年來，行業在科技領域精細化的場景設計、精細化的客戶體驗方面積極探索。以理賠大腦項目爲例，在客戶的資料上傳過程場景中，AI科技的應用可識別107種醫療、理賠憑證，完成上傳資料的清晰度、完整度、識別度。

比如，當用戶上傳了“住院證”的照片時，系統會告知應該上傳的單據爲“住院小結”，並展示住院小結的示意圖和獲取方式。在理賠大腦的協助下，90%的用戶都能在首次提交資料時即獲通過，基本實現了材料提交“一次交對”。不但節約了用戶在報案環節的時間精力，也有助於提升保險公司的立案效率，審覈員無需多次審覈、退回報案材料，能夠更快地進入賠付環節。

封面圖片來源：攝圖網-500520324