1、前言

本文提出了兩個基本且相互關聯的問題：醫生應在什麼基礎上提出治療建議？在制定治療決策時，患者和醫生的角色是什麼？

2、病例

患者孫先生的低密度脂蛋白(LDL)和總膽固醇水平持續升高，且高密度脂蛋白(HDL) 低於正常。他問歐醫生，”醫生，我現在是否應該服用他汀類藥物或某種藥物來治療我的高膽固醇？”歐醫生的回答如下：

“我沒有開他汀類藥物的處方，他汀類藥物是一類降膽固醇藥物。我自己服用過，經歷了可怕的肌肉疼痛，是一個有據可查的副作用，到了影響我行走能力的地步。我有過其他幾個服用他汀類藥物的患者，由於嚴重的副作用而停止服用。鑑於我個人服用他汀類藥物的經歷，我已經完全停止開該處方。

作爲一名優秀的醫生，我的職責是幫助提高您的生活質量，而不是使其惡化。他汀類藥物對我的生活質量有負面影響，我認爲它們也會對您的生活質量產生負面影響。我建議您繼續改變生活方式，包括增加鍛鍊和低脂肪飲食，而不是服用他汀類藥物。”

孫先生靜靜地坐着，思考着他的回答。歐醫生幾乎在成年後一直是他信任的醫生，但他想知道爲什麼歐醫生會推薦一些與既定實踐指南不一致的東西。

3、如何提出治療建議

理想情況下，醫生應至少基於對治療方案潛在益處和危害的最佳可得證據的透徹理解，並考慮患者的目標、偏好和社會背景，提出治療建議。醫生還需要保持對自己的認知和情感偏見可能如何影響他的決策的意識。如果歐醫生完成了上述所有工作並履行了對患者的特定義務，那麼他提出與臨牀指南相反的建議是合理的。但是在本病例中，歐醫生不符合這些要求。

4、關於指南和醫生的醫囑

歐醫生似乎沒有意識到，他專注於自己服用他汀類藥物的負面個人經歷可能反映了認知偏見，劫持了他的決策過程，並影響了他的建議。更具體地說，他作爲患者的個人經歷可能產生了認知可用性偏差。這種可能性都可能導致他更看重他汀類藥物的危害而不是其益處。如果是這樣，他的建議就不會基於合理的信念，也不會得到支持。或者，更有可能是歐醫生也可能不熟悉這個指南。

5、關於患者和醫生在決策中的作用

儘管歐醫生似乎真正關心患者的生活質量，但他未能將患者的關切和偏好納入其建議中。這一遺漏並不是因爲與指南所依據的證據有關的問題而出現的。相反，它可能源於以醫生爲中心的決策取向，缺乏關於患者積極參與醫療對健康結果的影響的知識，或缺乏人際交往和溝通技能。

6、討論

這些問題與醫學的認識論有關，認識論在哪個標準應該被視爲證明正當性的問題上有分歧。一些人(“證據主義者”)要求有足夠的證據證明現象的原因不是偶然的結果。另一些人(“可靠性主義者”)則認爲，如果信念來自可靠的認知能力，並且考慮到現象發生的概率，那麼該信念是合理的。這些觀點對醫療具有重要的適用性。

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