不少投保人反映稱,隔離險產品購買容易理賠難,拒賠爭議不斷

近期,多位投保人反映稱,其購買了太平財產保險有限公司(以下簡稱“太平財險”)的新冠隔離險產品,在確診或集中隔離後申請理賠時,被保險公司認爲不符合各種理賠標準而拒賠。據瞭解,市面上大部分隔離險產品因保費低、投保便捷,吸引不少人投保。具體來看,這些隔離險產品的價格均在29.9-69元不等;此外,投保人可以通過互聯網平臺線上自助下單購買隔離險產品,投保手續簡易便捷。

此前,太平財險曾推出太平暢無憂集中隔離津貼版保險(以下簡稱“暢無憂隔離險”),目前該產品已下架。暢無憂隔離險的保費金額爲69元,保障責任包括新冠肺炎確診即賠付2萬元、集中隔離津貼200元/天。目前,該公司的太平暢無憂2022領航版法定傳染病集中隔離津貼保險(以下簡稱“領航版隔離險”)正在銷售。截至發稿,該產品已售出超過13萬份。

投保容易理賠難

日前,投保人李某向《中國科技投資》記者反映稱,在2022年3月16日購買了太平財險的新冠肺炎·隔離津貼版隔離險,保費69元。根據保單合同約定,該隔離險保險期間爲1年,被保險人經醫療機構確診感染新型冠狀病毒的,給付確診保險金2萬元。此外,自確診之日因新型冠狀病毒導致並經認可的醫療機構診斷必須住院治療,賠付被保險人新冠住院津貼保額200元/天,最高給付30天。

4月27日,李某核酸檢測結果爲陽性,隨後被轉運至當地方艙醫院進行集中隔離治療,並於5月10日解除集中隔離出院。李某於確診當日向太平財險申請理賠,公司理賠專員先以核酸結果檢測陽性不能作爲新型冠狀病毒確診依據爲由進行拒賠。隨後,理賠專員又以缺少出院小結爲由拒絕賠付。

*李某的核酸檢測結果及解除集中隔離醫學證明,受訪者提供

對此,太平財險亦回覆《中國科技投資》記者稱,“根據國家新型冠狀病毒肺炎診療方案,通過核酸檢測及自測抗原等方式可證明是否感染新冠病毒,不代表確診感染新型冠狀病毒肺炎,客戶購買太平暢無憂集中隔離津貼版,在等待期後首次出現新冠肺炎的症狀或體徵,經相關醫療機構確診且診斷爲感染新型冠狀病毒肺炎,提交醫療機構的相關病情檢測報告及診斷病歷後,將賠付新冠肺炎確診津貼”。

不少投保人亦投訴稱,在申請隔離險賠付時,保險公司常以核酸結果檢測陽性不能作爲新型冠狀病毒確診依據爲由拒賠。值得注意的是,2022年3月15日,國務院衛健委印發《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》,其中明確指出,新型冠狀病毒核酸檢測陽性爲確診的首要標準。

北京盈科(上海)律師事務所合夥人夏冉向《中國科技投資》記者表示,根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》診斷原則規定,新型冠狀病毒核酸檢測陽性爲確診的首要標準。但是如果保險合同中有明確類似要求“經衛生主管部門公佈的新型冠狀病毒感染肺炎醫療救治定點醫院確診初次患有新型冠狀病毒肺炎”才能獲得新型冠狀病毒肺炎保險金給付,這種情況下保險公司主張確診依據以合同約定有其相應的合理性。所以消費者在購買保險時需要看清條款的具體約定,合理判斷。

另外,李某根據理賠專員的要求向方艙醫院工作人員申請補辦出院小結,被告知該方艙醫院不開具出院小結,只出具解除集中隔離醫學證明。“每個方艙醫院的情況都不太一樣,有的方艙醫院有出院小結,有的方艙醫院則沒有。解除隔離後,再讓我們投保人去補各種各樣的證明材料,感到很爲難”,李某向記者表示。

另一位投保人告訴記者,其於2022年3月購買了暢無憂隔離險,4月進行核酸檢測、自測抗原,結果均呈陽性。因地區疫情影響,該投保人在居家隔離十餘天后核酸檢測結果轉陰。投保人向太平財險申請新冠肺炎確診賠付,公司同樣以缺少診斷證明、醫院出院小結爲由拒絕賠付。

對此,太平財險回應表示,“太平暢無憂集中隔離津貼版對於被疫情防控部門強制集中隔離的客戶賠付隔離津貼,根據政府疫情防控規定,居家隔離並未確診,不屬於保險責任。此外,在保險公司理賠實務操作中單證不齊等原因會導致無法判定保險責任,這種情況下保險公司會及時將申請退回客戶,並一次性告知客戶補充材料。太平財險對於理賠時間無限制,按照《中華人民共和國保險法》有關規定,自保險事故發生之日起二年內均可提出理賠申請”。

今年2月,銀保監會財險部發布《關於規範“隔離”津貼保險業務經營有關問題的緊急通知》(以下簡稱《通知》),要求保險公司要高度重視客戶服務工作,做好相關業務的解釋和後續保險理賠服務工作,對發生保險事故的,應主動做好理賠服務,不得無理拒賠,影響消費者的正常理賠訴求,防止出現侵害消費者權益的問題。

夏冉向《中國科技投資》記者表示,隔離險理賠難的主要原因在於保險公司對符合隔離的理賠條件認定與消費者理解的情形不同。保險公司在宣傳時,宣傳文案重點放在價格低、賠付高、手續簡單,對免責事項和理賠限制進行弱化處理,甚至有不實宣傳、誤導宣傳的情形。另外,消費者在投保時很少會認真閱讀合同中的重點條款。

“目前市面上隔離險產品的賠付條件,保險公司常規要求是滿足確診、密接、居住、工作、旅途所在地區處於國家確認的中高風險地區而導致的隔離,有些產品更是明確要求集中隔離,排除了自費隔離的情形。在這種口徑下,消費者理解的隔離,比如次密接隔離、居家隔離、全域管控、健康監測等情形均不屬於保險公司的賠付範圍內”,夏冉進一步分析道。

產品調整再上架

經瞭解,太平財險下架暢無憂隔離險後,推出領航版隔離險,保費金額爲29.9元,保險期間縮短至45天。據介紹,該產品的保障責任包括法定傳染病集中隔離津貼200元/天,新型冠狀病毒確診津貼2萬元等。太平財險新上架的領航版隔離險,同樣成爲熱銷產品,目前顯示已售出13.62萬份。

夏冉向記者表示,近期各地新冠疫情出現了不同程度的反彈,導致隔離險產品賠付率大幅提升。一方面,保險公司面臨巨大的賠付壓力,隔離險產品“保費便宜、賠付高”影響保險公司的收益;另一方面,《通知》公佈後,銀保監會的監管力度增大。因此,部分保險公司精算部根據過往數據測算後調整價格、宣傳文案、保險條款後重新上架隔離險產品。

全聯併購公會信用管理委員會專家安光勇向《中國科技投資》記者表示,“初期的隔離險產品,理賠困難的問題較爲突出,需要進行相應的調整。但由於部分超大城市接連爆發疫情,讓其需求量暴增。在這種需求猛增的情況下,隔離險產品再度上架。”

根據太平財險領航版隔離險的相關保險條款顯示,其中,責任免除的條款共有10條,包括被保險人在投保前因與疑似罹患法定傳染病人密切接觸而被依法實行集中隔離的、已被暴露於法定傳染病病原體污染的環境中的,投保前被保險人尚未解除集中隔離、居家隔離或醫學觀察狀態的,被保險人被要求居家隔離的等。此前下架的暢無憂隔離險的責任免除條款共有7條,其中並未包括“被保險人被要求居家隔離”。

*領航版隔離險責任免除條款,截圖自《太平財險法定傳染病集中隔離津貼保險條款》

*暢無憂隔離險責任免除條款,截圖自電子保單

值得注意的是,太平財險在隔離險宣傳頁面以及投保渠道的顯眼位置展示了保障內容,但與保險合同相關的責任免除等信息,則摺疊在詳細說明界面,需要消費者再次點擊跳轉進入才能看到詳細內容。如果消費者不仔細查閱,很容易忽略重要的條款協議信息。

*太平財險隔離險產品介紹頁面,截圖自官方公衆號

曾在銀行、保險監管部門供職的金融從業人士武忠言告訴《中國科技投資》記者,“消費者在選購隔離險產品時,一定要擦亮眼睛看清條款規定,不能只輕信天花亂墜、博眼球的廣告宣傳,也不要存有花錢不多、買個心安的心理,既然要投保,就要投得安心、買得有保障。另外,保險宣傳推廣平臺,也應以人民爲中心,秉持最大誠信原則,客觀真實向消費者推薦產品,勿因一己一司的眼前利益而損害了保險行業的正面形象”。

安光勇表示,消費者在購買隔離險產品時,一定要了解清楚保險的索賠範圍、購買資格等內容,避免出現上述的各種問題。另外,隔離險產品的賠付問題,並不僅僅是隔離險產品本身問題,還涉及不可控的疫情擴散情況、檢測結果異常等問題,也加大了隔離險的賠付難度,“我們需要具體問題具體分析,要分清具體的責任是出自保險公司還是醫療機構等。”

(中科財經)

相關文章