廣東探索健康險高質量發展之路②｜大病保險覆蓋省內7584萬城鄉居民人均醫療負擔下降13.3個百分點

自2012年成立以來，大病保險在我國的覆蓋程度越來越高。近日，銀保監會副主席肖遠企在“中國這十年”系列主題新聞發佈會上表示：“大病保險制度從2012年建立以來已覆蓋12.2億城鄉居民。”

在廣東，大病保險的覆蓋率也在逐年提高。據廣東銀保監局黨委委員、二級巡視員劉雲海在近日召開的廣東省政策性健康保險發展研討會上透露，截至目前，廣東大病保險覆蓋轄內7584萬城鄉居民。參保羣衆在基本醫保的基礎上，人均醫療負擔下降13.3個百分點，單人最高報銷金額達53.6萬元。

作爲城鄉居民基本醫保的拓展和延伸，大病保險制度在參與分攤大病患者大額醫療費用報銷方面發揮了重要作用，有效緩解了大病患者經濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。

尤其是在商業保險機構參與大病保險承辦以來，大病患者的經濟負擔有了更爲明顯的改善。不過，由於目前醫保信息、醫療數據在共享上存在一定門檻，商業保險機構在大病產品精算定價、風控方面還是顯得相對被動，理賠方面也存在着較大壓力。

對此，業內人士認爲，加大商保機構和醫療部門、醫保部門的合作，實現醫療數據、醫保數據的逐步對接，以及強化商保機構對醫療服務過程的監督和干預，將更有利於保險機構進行產品精算定價，控制醫療費用的支出，減少賠付方面的壓力。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，應進一步完善部門信息對接流程，儘快建立大病保險醫保和商保數據的交換規範和標準，同時，醫保機構可以與商保機構簽訂保密協議，通過建立數據交換中間平臺等技術手段，確保數據安全。

穩覆蓋：截至目前已覆蓋省內7584萬城鄉居民

所謂“大病保險”，實際上即“城鄉居民大病保險”，是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷後需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。

簡單來說，大病保險就是城鄉居民基本醫療保險的“附加險”，對基本醫療保險報銷後的個人自付費用進行“再報銷”，目的是爲了減輕參保人的高額醫療費用負擔。

針對“大病”的界定，大病保險主要以一個自然年度內參保人個人累計自付醫療費用是否超過“起付線”爲指標。當一個自然年度內參保人經基本醫保報銷後的個人累計自付部分（醫保目錄內）超過大病保險“起付線”，大病保險就會對超出部分進行“分段”賠付報銷，並對超過基本醫保統籌基金最高支付限額的部分進行一定比例的覆蓋。

比如說在廣州，根據最新修訂的大病保險支付政策，一個自然年度內個人自付醫療費用全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，大病保險資金支付60%；全年累計3.6萬元以上、城鄉居民基本醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，大病保險資金支付75%；超過城鄉居民基本醫保統籌基金最高支付限額以上的部分，大病保險資金支付90%。年度最高限額爲40萬元，連續兩年參保城鄉居民醫保的參保人，年度最高支付限額可提高至45萬元。

根據不同地市的經濟發展水平、醫療水平等的差異，大病保險對不同地市參保人的待遇支付政策稍有不同，包括起付線、報銷比例、封頂金額等，但總體來說，大病保險支付比例不低於60%，針對低保對象、特困人員還進行了較爲明顯的政策傾斜，全面取消救助門檻和提高賠付比例，實行“先治療後付費”的辦法，有效減輕了大病患者的負擔。

從2012年成立至今，近十年來，大病保險的“二次報銷”功能，對於緩解大病患者醫療經濟負擔方面發揮了重要作用。據銀保監會2022年3月公佈的統計數據，2021年，大病保險已覆蓋12.2億城鄉羣衆，累計賠付超過6千萬人次，參保羣衆大病報銷比例提高了10-15個百分點。

其中在廣東，廣東銀保監局黨委委員、二級巡視員劉雲海在近日召開的廣東省政策性健康保險發展研討會上透露，截至目前，大病保險已覆蓋廣東銀保監局轄內7584萬城鄉居民。參保羣衆在基本醫保的基礎上，人均醫療負擔下降13.3個百分點，單人最高報銷金額達53.6萬元。

提效能：進一步鞏固大病保險的醫療減負功能

爲進一步發揮大病保險的統籌託底作用，近年來，我國對於大病保險在各地市的支付政策，包括大病起付標準、賠付比例等，進行了更爲明確的規定，有效鞏固了大病保險的“減負”作用。

2021年8月，國務院下發《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（下稱《意見》）規定，大病保險起付標準原則上不高於統籌地區居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻，暫不具備條件的地區，對其設定的年度起付標準不得高於統籌區上年居民人均可支配收入的5%，並逐步探索取消起付標準，低收入家庭成員按10%左右確定，因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。支付比例方面，《意見》也明確，大病保險支付比例不低於60%。

此後，各地市也據此出臺了相關配套政策，確保大病保險的減負功能獲得有效落地。

其中在廣州，新修訂政策將超過1.8萬元起付線、3.6萬元及以下部分的賠付比例從原來的50%提升至現在的60%；3.6萬元以上、城鄉居民基本醫保統籌基金最高支付限額及以下部分賠付比例從原來的70%提升至現在的75%。針對享受市醫療救助醫療費用減免待遇的參保人，廣州大病保險將起付線降至0.35萬元，對0.35萬元以上（不含0.35萬元）、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，大病保險資金支付80%，並取消了年度最高支付限額限制。

這樣的政策性優惠，無疑對參保人來說是一大利好，但對於承辦的商保機構，賠付方面也有一定壓力。“自2015年開辦至今，廣東大病保險理賠出險率大幅提升，累計增幅近70%”，一家承辦了廣東多個地市大病保險業務的保險公司相關業務負責人對記者表示。

上述負責人指出，在實際業務中，大病保險有設立風險調節機制，保險公司利潤不能超過2%，多出來的部分需要全額返還，政策性虧損保險公司和政府按比例承擔，商業性虧損則需要保險公司自身承擔，公司經營壓力相對較大。

朱銘來指出，實際操作中，商保機構更多是充當一個“財務出納”的角色，並沒有對財務費用的一個整體支出起到把控作用，加上大病保險本就屬於一種政策性普惠型制度，產品定價都比較低，導致商保機構在幾年經營下來，都處於虧損狀態。

此外，由於商保機構和地方醫保部門無法共享信息，承辦大病保險的效能也難以充分發揮。上述公司負責人表示，醫保局、保險公司和醫療服務機構之間缺乏信息共享機制，導致保險公司獲得的信息“碎片化”，在政策測算、基金監管等方面較難發揮專業優勢。

根據銀保監會2021年公佈的資質清單，具備大病保險經營資質的險企全國有26家，就目前來說，大部分地區均以大公司爲主要承辦單位，廣東地區主要以人保健康、中華聯合兩家公司爲主。

促發展：加強保險機構與醫療服務機構的合作

針對商保機構在信息授權方面的“困局”，朱銘來表示，目前還是缺少一套規範完整的數據對接規定和事後追責體系。

朱銘來指出，商保機構大病保險信息系統與醫院、醫保部門之間的信息系統對接還存在一定缺口，導致商保機構遊離於就醫過程的核心風險管理流程之外。

“大病保險業務專業化程度高，管理複雜，風險大，尤其是受醫療衛生環境影響大，因此需要專業化的風險管控技術和手段，強化對醫療服務過程的監督和干預，否則很容易造成保險賠付率居高不下”，朱銘來建議，商保機構在委託經辦協議中進一步明確對醫療服務的監督權，同時探索通過簽訂戰略合作協議的形式加強對醫療服務過程的干預，從而實現醫療費用支出的控制，減少賠付壓力。

此外，朱銘來認爲應進一步完善部門信息對接流程，儘快建立大病保險醫保和商保數據的交換規範和標準，下發地方執行，針對招標前、承辦過程中數據交換及對接的範圍、形式、數據安全性和及時性等進行規定。同時，醫保機構可以與商保機構簽訂保密協議，通過建立數據交換中間平臺等技術手段，確保數據安全，並開展檢查和審計監督，建立黑名單制度，加大處罰力度。

前述負責人也建議，相關行政管理部門可以在合法合規的前提下進一步充分授權，讓基本醫保信息系統與保險公司的信息系統實現必要的信息交換和數據共享，解決信息不對稱的問題。同時，相關行政管理部門建立綜合管理成本動態調整機制，根據保險機構提供的服務內容和質量，對綜合管理成本進行動態調整，激發承辦機構的積極性，充分發揮商保機構精算、風險管理方面的專業優勢，有效發揮管控費用的作用。

業內人士表示，可以大力發展以健康管理爲代表的配套業務，通過全流程的健康風險管理服務（進一步強調病前預防和慢病管理），促進被保險人身體健康狀況改善，以此降低保險公司的賠付支出。與此同時，通過共享行業理賠數據，減少承辦保險機構在產品定價、賠付方面的壓力，提高商保機構的持續運營能力。

廣東的做法值得借鑑。近日，廣東銀保監局黨委委員、二級巡視員劉雲海在廣東省政策性健康保險發展研討會上強調，要儘快建立各地市大病保險數據庫，深入分析自2014年大病保險在轄內全面鋪開以來的理賠情況。在此基礎上建立各地市大病保險理賠風險地圖，爲大病保險業務長遠發展提供數據支撐，提升大病保險業務的科學性和可持續性。

對此，業內人士表示，理賠數據的互聯互通，將推動商保機構進行有效精算，設計出更爲商業市場化的產品。

業內人士提出，未來，政府可以讓商保機構更加深度地參與進去，發揮自身的專業和服務優勢，爲醫保基金的使用合規和合理性做出貢獻。同時，配合目前在推廣的普惠型城市定製商業醫療保險（以“城市惠民保”爲主）以及商業性健康保險，擴大羣衆的風險保障和滿足羣衆的特殊健康需求，共同構建多層次醫療保障體系。