貴陽貴安職工醫保迎重大變化：普通門診一年最高報銷2000元

７月４日，記者從貴陽市醫保局組織的媒體通氣會上獲悉，近日，貴陽市印發《貴陽貴安建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（以下簡稱實施方案），從今年9月1日起，個人賬戶將實行家庭共濟，職工醫保個人賬戶可以給家裏人使用。從2023年1月1日起，職工醫保參保人員（包括靈活就業人員身份參保）普通門診醫療費用將納入統籌基金支付範圍，一年最高報銷2000元。

新聞通氣會現場

據貴陽市醫保局相關負責人介紹，《貴陽貴安建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》的制定，主要是爲進一步發揮職工基本醫療保險統籌共濟功能，按照“保障基本、統籌共濟、平穩過渡、政策連續、協同聯動、因地制宜”的基本原則，改革職工醫保個人賬戶，建立健全普通門診與慢特病門診協同的職工門診保障制度，提高醫保基金使用效率，切實減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔。

對廣大職工來說，最大的好處是，建立普通門診統籌保障機制，意味着職工在門診看病不再是隻能用個人賬戶支付了，而是按規定比例和限額由醫保基金報銷。雖然實行門診統籌後，個人賬戶劃賬比例有所降低，但是每年門診報銷金額超過了少劃入個人賬戶的金額，參保人員並沒有損失。

《實施方案》明確，從2023年1月1日起，職工醫保參保人員（包括靈活就業人員身份參保）普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍，普通門診統籌基金年度最高支付限額爲2000元。職工在醫保定點醫療機構就診的，普通門診統籌年度起付標準確定爲150元。各級別醫療機構政策範圍內支付比例爲：一級及以下醫療機構爲75%，二級醫療機構爲70%，三級醫療機構爲65%，其中，退休人員在同級別醫療機構支付比例高於在職職工5個百分點。

實施規範統一的慢特病門診保障制度，保持病種數量穩定和待遇水平不降低，目前，貴陽貴安慢特病病種37個，其中執行全省統一的慢特病門診保障政策的病種31個，繼續執行貴陽貴安原有病種6個，慢特病病種名稱、辦理標準和待遇政策規範統一。

根據《實施方案》規定，從今年9月1日起，個人賬戶將實行家庭共濟，職工醫保個人賬戶可以給家裏人使用。目前，個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。方案實施後，職工個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

同時，個人賬戶可以在實現聯網結算的定點醫藥機構直接共濟使用。當定點醫藥機構不具備直接共濟使用條件的，參保人員可憑有關結算票據到醫保經辦機構申請個人賬戶支付。但個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。

對於這項全新的醫保政策，不少市民點贊之餘，全家如何共濟、門診如何報銷等具體操作環節是市民最關心的問題。

記者就此問題對貴陽市醫保局相關負責人進行了採訪。

問：什麼是“門診共濟”？

答：通俗來說，“門診共濟”有兩重含義，一是統籌共濟。現在實施的“門診共濟”最重要的改變就是發揮統籌基金的共濟作用，對參保職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策範圍內的普通門診費用進行報銷，使門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇。二是賬戶共濟。實施“門診共濟”後，參保職工個人賬戶可以由配偶、子女、父母共濟使用，並明確逐步探索個人賬戶用於配偶、父母、子女在省內及省外參加城鄉居民基本醫療保險，以及與基本醫保緊密銜接的普惠性短期商業健康保險等的個人繳費，切實提高了個人賬戶使用效率。

問：個人賬戶家庭共濟使用何時啓動？

答：貴陽貴安地區的職工醫保參保人於2022年9月1日起，個人賬戶即可家庭共濟使用。

例：小張在貴陽一家企業上班，醫保卡上有3000多元錢，小張的爸爸媽媽在給他帶小孩，在貴陽繳的城鄉居民醫保，城鄉居民醫保是不建個人賬戶的，所以，2022年9月1日後，小張的爸爸媽媽想在醫保定點藥店買藥或在定點醫療機構門診看病就醫，符合規定的費用，就可以用小張的個人賬戶支付了。

問：“門診共濟”實施後，對參保職工待遇有哪些主要提升？

答：1.職工門診統籌從無到有。門診就醫可報銷，小病也有保障。符合醫保政策範圍內的門診費用可得到統籌基金報銷；比如一些常見病，感冒發燒拉肚子這些病去看門診，就可以得到報銷啦！

2.個人賬戶支付範圍擴大，一是參保人可與配偶、父母、子女共同使用個人賬戶支付政策規定範圍內的相關費用；二是除了支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用外，逐步探索個人賬戶用於參加城鄉居民醫療保險、購買與基本醫保緊密銜接的普惠性短期商業健康保險。

問：哪些人能享受普通門診統籌保障待遇？何時啓動這一政策？具體規定是什麼？

答：（一）保障範圍：職工醫保參保人員（包括靈活就業人員身份參保）普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。

（二）啓動時間：從2023年1月1 日起，職工醫保參保人員就可以享受這一政策待遇了。

（三）具體待遇規定：普通門診統籌基金年度最高支付限額爲2000元，這可是純的報銷金額，是不是很給力，看個小病小痛的，基本上也就夠用了。

年度起付標準也只有超低的150元，很輕鬆就能越過起付線，享受報銷待遇。

各級別醫療機構政策範圍內支付比例也是非常非常給力，一級及以下醫療機構達到75%，二級醫療機構達到70%，三級醫療機構達到65%。對於退休的老同志，政府也考慮到了，要給予特殊的傾斜政策，在同級別醫療機構支付比例高於在職職工5個百分點。

舉例1:小李在XX工廠上班，平時身體很好，但也偶然感冒，需要在醫療機構門診開藥或者打點滴，就可以享受報銷了。起付線以後的費用，按比例進行報銷。比如，他一共產生1000元的政策範圍內費用，減掉150元起付線，850元按報銷比例進行報銷。如果是一級醫療機構，政策規定報銷比例是75%，小李可以報銷637.5元，而且本年度起付線已經達到，年度內就診不用再計算起付線了。

例2：老陳是退休職工，患有下肢靜脈曲張，平時也要到醫院門診去做一些檢查，開一些藥，個人賬戶基本沒有結餘，不夠用。有了門診統籌後，他一年可以報銷2000元的醫藥費。比如，他1月15日，去社區醫院檢查開藥產生了600元合規醫療費用，按門診統籌政策，減掉起付線150元，450元進入報銷範圍，按80%比例報銷，可以報銷360元。

例3：周老伯退休兩年多了，平時血壓有點高，醫院診斷爲原發性高血壓I級，因爲病情較輕，還不符合辦理《門診慢特病醫療證》的條件，但周老伯健康意識較高，平時要定期到醫院門診做相關檢查，開降壓藥這些醫藥費用，建立門診統籌後，就可以按規定報銷了。

問：職工辦理有《門診慢特病醫療證》，還能享受門診統籌待遇嗎？

答：能。符合慢特病政策規定的費用按慢特病待遇報銷，享受慢特病報銷額度。不符合慢特病政策規定的門診就醫費用納入普通門診統籌報銷，享受普通門診統籌報銷額度, 即:2000元/年。

例：小何是一家物流業員工，患有原發性高血壓，並按規定辦理了《門診慢特病醫療證》，定點醫療機構選擇在XX礦務局醫院（一級醫療機構）和XX區人民醫院（二級醫療機構），平時去這兩家醫院門診檢查開藥，只要是與所辦證病種高血壓相關的合規醫藥費用，都按慢特病政策進行了報銷。現在有了門診統籌後，如果他是因爲急性腸炎去X礦務局醫院門診檢查開藥，產生費用800元，減掉起付線150元，因爲一級醫療機構報銷比例是75%，所以可以報銷487.5元。

問：爲什麼要改進個人賬戶計入辦法呢，什麼時候開始按新辦法計入？

答：我們現在實行的醫保制度是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，隨着社會經濟的發展，老百姓需求的提高，個人賬戶的侷限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕醫藥負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。國家對職工醫保制度做出頂層設計，推動個人賬戶改革，提出，調整統籌基金和個人賬戶結構後增加的統籌基金主要用於建立普通門診統籌保障機制，提高參保人員門診待遇。

從2023年1月1日起，改革個人賬戶計入辦法。政策實施後，在職職工個人繳納部分（繳費基數的2%）全部劃入個人賬戶，單位繳納部分不再劃入個人賬戶，全部進入統籌基金；退休職工由統籌基金定額劃入，按2022年貴州省養老金平均水平的3%劃入。靈活就業人員已經享受養老保險待遇且已經達到醫保繳費年限的，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養老金平均水平的3%作爲劃入標準；已經享受養老保險待遇且未達到醫保繳費年限的，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，以貴州省2022年養老金平均水平的2%作爲劃入標準。