辨治老年急性腦血管病(中醫臨牀)
由於老年人發病後所表現的多病性和不典型性的臨牀特點，以及自身各個器官的結構和功能不斷髮生的相應衰退性變化的生理特點，造成疾病與衰老變化相混雜，並且容易出現各種危象，如水電平衡失調，意識障礙，體位性低血壓，多臟器功能衰竭等，給診斷與治療帶來一定難度。根據本人多年來的臨牀體會，就老年急性腦血管病的中醫治療中的辨證與辨病相結合問題談談自己的認識。
臨牀觀察發現，老年腦卒中的中醫發病規律是：急性期呈風痰瘀阻、痰熱瘀阻或痰瘀腑實內結、肝火上炎、陽化風動等一派以“邪實”爲主的臨牀表現，由此決定了該病發病快而痊癒慢的必然性；至恢復期、後遺症期，由於病情纏綿不愈，“久病入絡”、“久病必虛”，虛證又上升爲主要矛盾，更使肝腎不足，氣血兩虛，而原有的風痰瘀血痹阻脈絡，又使病情呈現虛實夾雜的病機轉歸。其辨證與肝、心、脾、腎有關。年邁體弱，氣血虧虛，陰陽失調是發病之本。臨牀上還發現卒中發生後，辨證屬肝火上炎，風陽上擾者以高血壓病者多見，常爲收縮壓、舒張壓均升高；而痰熱腑實者多見於高脂血症；急性期顱內壓增高者也多見於風陽上擾及痰熱腑實之證；高血壓、動脈硬化及腦卒中後可出現血液黏度增高，血小板聚集增強，自由基釋放增加，免疫調節紊亂，炎症介質釋放增多，微循環障礙等一系列病理變化，這些病理變化在腦卒中的各個證型中均可出現，但主要見於痰瘀內阻型。
急性腦梗死的治療目的主要在於減輕可逆性腦損害，即“半暗帶神經元損傷”，以及阻斷因缺血、缺氧產生超氧自由基、血小板聚集、氧糖代謝紊亂等惡性循環所造成的梗死區乃至全腦的繼發性損害。急性腦出血的內科治療目的在於控制腦水腫、降低顱內壓、預防腦疝形成、控制血壓、改善腦缺氧和腦細胞代謝以及促進血腫吸收，所以一定要抓緊時間早期救治。根據我們對老年性腦血管病的分期論治觀點，一般採用急性期治標爲主，以頓挫病勢發展；恢復期、後遺症期治本或標本兼顧，重點在於調理臟腑陰陽氣血，權衡側重進行施治。就缺血性腦卒中來說，在急性期由於瘀血新結，易化易祛，應以活血祛瘀，疏通經脈爲主，兼以平肝熄風，祛風開竅，滌痰和絡，通腑泄濁等法，以儘快清除血瘀證誘因。爲促進缺損肢體功能恢復，只要正氣不虛，我們主張早用全蠍、蜈蚣、地龍等蟲類藥以搜剔絡道及破瘀散結，用穿山甲、王不留行、莪術等以通脈散瘀。對恢復期、後遺症期患者，針對瘀血產生原因，以增強體質，通過自我調節來推動瘀血流動爲目的，強調補虛爲主，兼以活血。諸如益氣化瘀、溫陽化瘀、養血化瘀、補陰化瘀等，切忌一味從瘀論治，使瘀不去而正更傷。出血性腦卒中的急性期一般擬清肝瀉火、鎮肝熄風、引血下行，或熄風化痰、活血化瘀、開竅醒神，或清熱化痰、通腑泄熱、開竅醒神。同時配以活血化瘀，促進血腫的吸收爲基本治法。恢復期、後遺症期患者的治療方法基本同缺血性腦卒中。
有研究認爲，活血化瘀中藥如水蛭、蘄蛇具有調節血栓素A2(TXA2)和前列環素(PGI2)的動態平衡，抑制血管內皮素(ET)的異常釋放，保護血管內皮細胞和血小板功能完整性，既能迅速清除血腫，又可防止再出血，所以對出血性腦卒中患者既可迅速清除血腫，又有防止再出血作用；三七的活血止血作用，可以改善微循環，使血腫周圍毛細血管網增加，血腫與吞噬細胞的接觸面積增大，有利於血腫的吸收；通竅活血湯能提高纖溶酶活性，降低血液黏度，促進血腫周圍的血液循環而達到加速血腫和腦水腫吸收的作用；複方丹蔘注射液具有涼血和活血雙重作用，既能防止腦出血的進一步加重和再次出血，又可及時清除腦內血腫。
高血壓是腦卒中最重要的且能干預的危險因素，在高血壓性腦中風生存者的一些試驗中表明，降血壓治療可使中風危險降低29%。目前常用的中藥抗高血壓藥物有：蘿芙木、白毛夏枯草(筋骨草)、三七、苦丁茶、臭梧桐、防己、羚羊角、牛黃、桑寄生、野菊花、地龍、黃芩、杜仲、夏枯草、絞股藍、水牛角、鉤藤、龍膽草、茺蔚子等，據研究，這些中草藥分別具有鈣離子阻滯和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)樣作用。
鑑於老年腦卒中伴有相關疾病多，合併症與併發症多，疾病涉及的範圍不僅侷限於神經系統專科領域，還包括心血管、內分泌、呼吸、泌尿、精神等多學科領域，要求臨牀醫生能掌握儘可能多的全科醫學知識，如能進行多學科協作，更可把握疾病矛盾的主要方面，制定合理的治療方案，有針對性地用藥，有機地進行中西醫結合治療，這是提高該病治癒率，降低死亡率和致殘率的重要途徑。如鍼灸療法的早期介入，中醫中藥的從整體觀念出發，既辨證又辨病，對腦卒中重症患者促進意識恢復，降低顱內高壓，改善腦部側支循環，促進血腫吸收以減少神經功能缺損，改善生活質量均有積極作用。有實驗研究報道，“醒腦靜”具有清熱、降壓、化瘀、開竅作用，能改善腦循環，對自發性高血壓腦卒中大鼠的神經系統損害有顯著減輕作用。毛冬青的提取物毛冬青甲素具有疏通血管，促進氣血運行作用，能改善血管內皮細胞功能，降低血黏度，改善微循環，增加腦血流，可促進高血壓大鼠腦內血腫的吸收，減輕腦水腫，加速腦組織修復。清開靈有降低毛細血管通透性，減輕腦水腫作用，可促進自發性腦出血大鼠出血病竈的吸收修復，並具保護神經細胞作用。
在此特別提醒，由於老年患者普遍存在的複合性病理改變，以及代謝藥物能力的減低，藥物的半衰期大多延長，使藥物副作用發生率大大增強，所以對老年人的用藥必須瞭解藥物的吸收、轉運、分佈、代謝及排泄過程，藥物與藥物之間的相互作用。切忌藥物劑量過大，或合併用藥過多，以免各種藥物交叉作用而影響藥效，甚則增加毒性反應的發生，嚴重損害肝腎功能或出現藥物中毒。有報道發現80歲和90歲老年人出現藥物不良反應的幾率是50歲以下成人的3倍，女性比男性更易發生藥物不良反應。
“血瘀證與活血化瘀研究”系列報道暫告一段落
“血瘀證與活血化瘀研究”獲得國家科技進步一等獎以後，引起社會廣泛關注，一些讀者來信、來電詢問什麼是血瘀證？活血化瘀治療的優勢何在？哪些病種適合活血化瘀方法治療等有關問題。針對讀者的問題，本版特別約請有關專家撰稿並在版面上發出徵文啓事，從3月25日開始至今歷時半年，收到來稿數十篇，由於版面所限，從中選出12篇，以系列報道的形式先後刊登，這些文章從不同方面解答了患者及其家屬關心或疑惑的問題。由於屬於血瘀證的病種繁多，跨度很大，僅僅12篇文章難以全面涵蓋所有相關問題。所以，雖然關於“血瘀證與活血化瘀研究”的系列報道暫告一段落，今後如有這方面的有新意的文章，我們仍願意繼續刊登。在此，我們在對作者的大力支持表示衷心感謝的同時，也特別希望大家今後繼續對本版給予關注與支持，共同爲弘揚中醫藥事業盡力。
臨牀觀察發現，老年腦卒中的中醫發病規律是：急性期呈風痰瘀阻、痰熱瘀阻或痰瘀腑實內結、肝火上炎、陽化風動等一派以“邪實”爲主的臨牀表現，由此決定了該病發病快而痊癒慢的必然性；至恢復期、後遺症期，由於病情纏綿不愈，“久病入絡”、“久病必虛”，虛證又上升爲主要矛盾，更使肝腎不足，氣血兩虛，而原有的風痰瘀血痹阻脈絡，又使病情呈現虛實夾雜的病機轉歸。其辨證與肝、心、脾、腎有關。年邁體弱，氣血虧虛，陰陽失調是發病之本。臨牀上還發現卒中發生後，辨證屬肝火上炎，風陽上擾者以高血壓病者多見，常爲收縮壓、舒張壓均升高；而痰熱腑實者多見於高脂血症；急性期顱內壓增高者也多見於風陽上擾及痰熱腑實之證；高血壓、動脈硬化及腦卒中後可出現血液黏度增高，血小板聚集增強，自由基釋放增加，免疫調節紊亂，炎症介質釋放增多，微循環障礙等一系列病理變化，這些病理變化在腦卒中的各個證型中均可出現，但主要見於痰瘀內阻型。
急性腦梗死的治療目的主要在於減輕可逆性腦損害，即“半暗帶神經元損傷”，以及阻斷因缺血、缺氧產生超氧自由基、血小板聚集、氧糖代謝紊亂等惡性循環所造成的梗死區乃至全腦的繼發性損害。急性腦出血的內科治療目的在於控制腦水腫、降低顱內壓、預防腦疝形成、控制血壓、改善腦缺氧和腦細胞代謝以及促進血腫吸收，所以一定要抓緊時間早期救治。根據我們對老年性腦血管病的分期論治觀點，一般採用急性期治標爲主，以頓挫病勢發展；恢復期、後遺症期治本或標本兼顧，重點在於調理臟腑陰陽氣血，權衡側重進行施治。就缺血性腦卒中來說，在急性期由於瘀血新結，易化易祛，應以活血祛瘀，疏通經脈爲主，兼以平肝熄風，祛風開竅，滌痰和絡，通腑泄濁等法，以儘快清除血瘀證誘因。爲促進缺損肢體功能恢復，只要正氣不虛，我們主張早用全蠍、蜈蚣、地龍等蟲類藥以搜剔絡道及破瘀散結，用穿山甲、王不留行、莪術等以通脈散瘀。對恢復期、後遺症期患者，針對瘀血產生原因，以增強體質，通過自我調節來推動瘀血流動爲目的，強調補虛爲主，兼以活血。諸如益氣化瘀、溫陽化瘀、養血化瘀、補陰化瘀等，切忌一味從瘀論治，使瘀不去而正更傷。出血性腦卒中的急性期一般擬清肝瀉火、鎮肝熄風、引血下行，或熄風化痰、活血化瘀、開竅醒神，或清熱化痰、通腑泄熱、開竅醒神。同時配以活血化瘀，促進血腫的吸收爲基本治法。恢復期、後遺症期患者的治療方法基本同缺血性腦卒中。
有研究認爲，活血化瘀中藥如水蛭、蘄蛇具有調節血栓素A2(TXA2)和前列環素(PGI2)的動態平衡，抑制血管內皮素(ET)的異常釋放，保護血管內皮細胞和血小板功能完整性，既能迅速清除血腫，又可防止再出血，所以對出血性腦卒中患者既可迅速清除血腫，又有防止再出血作用；三七的活血止血作用，可以改善微循環，使血腫周圍毛細血管網增加，血腫與吞噬細胞的接觸面積增大，有利於血腫的吸收；通竅活血湯能提高纖溶酶活性，降低血液黏度，促進血腫周圍的血液循環而達到加速血腫和腦水腫吸收的作用；複方丹蔘注射液具有涼血和活血雙重作用，既能防止腦出血的進一步加重和再次出血，又可及時清除腦內血腫。
高血壓是腦卒中最重要的且能干預的危險因素，在高血壓性腦中風生存者的一些試驗中表明，降血壓治療可使中風危險降低29%。目前常用的中藥抗高血壓藥物有：蘿芙木、白毛夏枯草(筋骨草)、三七、苦丁茶、臭梧桐、防己、羚羊角、牛黃、桑寄生、野菊花、地龍、黃芩、杜仲、夏枯草、絞股藍、水牛角、鉤藤、龍膽草、茺蔚子等，據研究，這些中草藥分別具有鈣離子阻滯和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)樣作用。
鑑於老年腦卒中伴有相關疾病多，合併症與併發症多，疾病涉及的範圍不僅侷限於神經系統專科領域，還包括心血管、內分泌、呼吸、泌尿、精神等多學科領域，要求臨牀醫生能掌握儘可能多的全科醫學知識，如能進行多學科協作，更可把握疾病矛盾的主要方面，制定合理的治療方案，有針對性地用藥，有機地進行中西醫結合治療，這是提高該病治癒率，降低死亡率和致殘率的重要途徑。如鍼灸療法的早期介入，中醫中藥的從整體觀念出發，既辨證又辨病，對腦卒中重症患者促進意識恢復，降低顱內高壓，改善腦部側支循環，促進血腫吸收以減少神經功能缺損，改善生活質量均有積極作用。有實驗研究報道，“醒腦靜”具有清熱、降壓、化瘀、開竅作用，能改善腦循環，對自發性高血壓腦卒中大鼠的神經系統損害有顯著減輕作用。毛冬青的提取物毛冬青甲素具有疏通血管，促進氣血運行作用，能改善血管內皮細胞功能，降低血黏度，改善微循環，增加腦血流，可促進高血壓大鼠腦內血腫的吸收，減輕腦水腫，加速腦組織修復。清開靈有降低毛細血管通透性，減輕腦水腫作用，可促進自發性腦出血大鼠出血病竈的吸收修復，並具保護神經細胞作用。
在此特別提醒，由於老年患者普遍存在的複合性病理改變，以及代謝藥物能力的減低，藥物的半衰期大多延長，使藥物副作用發生率大大增強，所以對老年人的用藥必須瞭解藥物的吸收、轉運、分佈、代謝及排泄過程，藥物與藥物之間的相互作用。切忌藥物劑量過大，或合併用藥過多，以免各種藥物交叉作用而影響藥效，甚則增加毒性反應的發生，嚴重損害肝腎功能或出現藥物中毒。有報道發現80歲和90歲老年人出現藥物不良反應的幾率是50歲以下成人的3倍，女性比男性更易發生藥物不良反應。
“血瘀證與活血化瘀研究”系列報道暫告一段落
“血瘀證與活血化瘀研究”獲得國家科技進步一等獎以後，引起社會廣泛關注，一些讀者來信、來電詢問什麼是血瘀證？活血化瘀治療的優勢何在？哪些病種適合活血化瘀方法治療等有關問題。針對讀者的問題，本版特別約請有關專家撰稿並在版面上發出徵文啓事，從3月25日開始至今歷時半年，收到來稿數十篇，由於版面所限，從中選出12篇，以系列報道的形式先後刊登，這些文章從不同方面解答了患者及其家屬關心或疑惑的問題。由於屬於血瘀證的病種繁多，跨度很大，僅僅12篇文章難以全面涵蓋所有相關問題。所以，雖然關於“血瘀證與活血化瘀研究”的系列報道暫告一段落，今後如有這方面的有新意的文章，我們仍願意繼續刊登。在此，我們在對作者的大力支持表示衷心感謝的同時，也特別希望大家今後繼續對本版給予關注與支持，共同爲弘揚中醫藥事業盡力。
