來源：健識局

8月7日，在一個很微妙的時間點上，中紀委網站發佈了《劍指串換耗材藥品、監守自盜套保問題，織密醫保基金監管網》一文。

就在上一週，國家衛健委、國家醫保局接連爆出違規違紀案件：國家衛健委辦公廳二級巡視員、原腦防委辦公室主任巢葆華，醫保局辦公室政策研究處（改革辦）處長丁文俊，中國醫療保險研究會宣傳信息部專員錢軍程相繼被查。

嚴查主管部門、抓住牛鼻子，似乎對應了中紀委前述發文中的“監守自盜”。

從2019年初以來，對騙保行爲的重點打擊已取得階段性成果。但中紀委進行詳細分析後發現，騙保行爲的產生，固然有部分民營甚至公立醫院的原因，但更主要的是醫療、醫保管理體系內，不少領導幹部甘於被“圍獵”，這才讓不法分子有了可乘之機。

中紀委此次發文，指明瞭這種違規違法的實質：與黨員領導幹部腐敗和作風問題相關。

花樣騙取醫保基金

爲了騙取醫保基金，違規醫院花了多少心思？

今年4月，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的被醫保局通報：2017年1月到2020年9月期間，通過串換、虛記骨科高值醫用耗材等方式，同濟醫院騙取醫保基金2334.36萬餘元。

串換高值耗材，也就是以次充好：用了便宜耗材，然後以醫保目錄內貴的耗材來計費；虛記骨科高值耗材便是無中生有：將沒有用的醫用耗材記錄在內，多報醫療費用。除此之外，飛行檢查還發現了同濟醫院2021年其他涉嫌違規使用醫保的9107.41萬元。

在中文環境裏，“同濟”有“同舟共濟”的美好寓意，因此叫“同濟”的醫院還不少。湖南醫保局過去一年也查獲了當地“同濟醫院”的騙保案件。

2021年9月，湖南湘西州中級人民法院宣告了對當地“鳳凰爲民同濟醫院”的調查結果：2016年7月到2018年7月期間，通過掛空牀、延長住院天數、虛假用藥等手段，鳳凰爲民同濟醫院騙取醫保基金569萬元。

值得重視的是，以上並非個例。

今年5月，國家醫保局發佈《2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》，披露了全國29個省份的68定點醫療機構進行飛行檢查的結果，其中違規使用醫保基金的醫療機構不少。在被檢查的68家定點醫療機構中：

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59家存在重複收費、超標準收費、分解項目收費的問題；

50家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目的問題；

45家存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複開藥的問題；

52家存在將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算的問題；

14家存在分解住院、掛牀住院的問題；

54家存在超醫保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題。

對於醫療系統內的不良行爲，紀檢委直接點明：騙保道路的“暢通無阻”，根源是主管部門在“堅守自盜”。

湖南湘潭市醫療生育保險管理服務局原局長陳躍俊、湘潭醫保局醫療保障信息中心原主任李迅、醫保局基金覈查中心原主任羅細春的窩案就非常典型。

湘潭當地一家僅有20多張牀位的醫院通過給陳躍俊送錢，收穫了陳躍俊的“站臺偏愛”，被納入腎移植抗排異藥物定點醫療單位。2016年6月至2018年5月期間，該醫院通過掛牀、串換、虛構項目等方式，騙取醫保基金達1300萬餘元。

這一過程中，李迅利用醫保系統漏洞，幫助該醫院在系統直接錄入患者信息、規避專家審覈環節，違規獲得大量醫保補貼。覈查中心發現了醫院賬實不相符、串換藥品、押卡消費等問題，但覈查中心原主任羅細春也被收買了。

就這樣，經湖南省紀檢委調查，湘潭30多名公職人員收受當地多家民營醫療、醫藥機構好處，縱容這些機構大額套保。

醫保系統的“窩案”在多地均有露頭。

2021年10月，四川省紀檢委公佈了醫療衛生領域多位“一把手”涉及收受賄賂的問題，其中四川省人民醫院原黨委書記、院長李元峯在2003年-2020年間利用職務上的便利及影響力，爲9位代理商提供幫助，收受賄賂共計2118萬餘元。

幾乎同期，廣西壯族自治區來賓市紀檢委公佈一起腐敗窩案串案：廣西壯族自治區來賓市人民醫院原院長周方由於被綁架，向綁匪寫下“交代材料”，進而引發一起涉及76人的窩案：醫療系統多位官員配合，與相關醫藥、器械售賣方互通。經查，該窩案涉及金額5000萬餘元。

以往人們普遍認爲，民營醫院更容易違法，但近年挖掘出來的鉅額騙保案件，卻偏偏是公立醫院的。

各地正在想盡辦法，從監管部門入手，嚴查監守自盜行爲。例如山東省昌邑市紀委監委就督促市醫保局梳理出40個板塊784項職責權限；江蘇省灌雲縣紀委監委嚴查醫保部門不作爲、慢作爲、亂作爲；浙江省義烏市紀委監委會同市醫保局探索組建醫保基金第三方監管中心等等。

從醫療系統反腐上升到醫保系統反腐，一字之差，帶來的結果大不一樣。

責任編輯：劉萬里 SF014