讲师：张玉林

整理编辑：灵兰小草

伤寒论万人行 第五讲

60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

解：太阳病用汗法是正治，但却用了下法，这是误治，没有好，然后用发汗治疗，这是以药试病。

用下法伤了胃阳之气（内伤）和津液（外伤）。造成内外俱虚，身冷脉细，浑身软弱没劲儿。

这种情况可用新加汤。

61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

解：昼日烦躁不得眠，夜而安静，这是少阴证。不呕，无少阳证。不渴，无阳明证。

干姜附子汤：

干姜一两   附子一枚，生用，去皮，切八片

右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

生附子可回阳救逆，炙附子是温通经脉的。

62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

解：身疼痛，麻黄汤证；脉以浮沉分表里，浮是表，沉是里，数（快）为热，迟为寒；脉沉迟是里寒证。

表证又未解，里边还有寒。用新加汤治疗。

桂枝汤+人参+芍药+生姜=新加汤

桂枝三两（去皮），芍药四两，甘草二两（炙），人参三两  大枣十二枚（掰开）生姜四两，

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。

桂枝汤把芍药（白芍）加大一点儿，生姜加大一点儿，人参加大一点儿，是为了补充津液。

伤寒论中的人参都是用于补津液的。

63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

解：汗出不彻的时候，是可以用桂枝汤发汗的。但是此条不允许用桂枝汤发汗，因为有“汗出而喘”，是由气上冲导致的。气上冲用石膏（重坠）、杏仁。

无大热：里热和表热都不明显，没有阳明证，表证已解，没有必要用桂枝汤了，仅仅是汗出而喘。如果表热依然有的话，是因为其气上冲，邪气被正气赶跑了，没有压着，上冲，降这种气，用的是杏仁。没大热为什么用清热的石膏？石膏不完全是清热，这里是要把上冲之气给降下去。石膏是矿物质，有重坠的性质，作用是降下，不是清热。

麻黄杏仁甘草石膏汤：

麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹。

右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

解：太阳病，发汗过多，伤津液，亡阳。

叉手自冒心，是一种动作，一种形式的描述。

心下悸，捂着心口，是血不养心的表现。

桂枝甘草汤：

桂枝四两，去皮  甘草二两，炙

右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

解：脐下悸：气上冲，水逆；小肚子跳动不安，欲作奔豚，气从少腹冲心，要上冲还没冲，如果已经冲了，用茯苓桂枝甘草大枣汤是不合适的，此时是还没往上跑。“欲作”桂枝汤去掉白芍，生姜，加茯苓，让水从肾走。白芍用上也行，利水、缓急止痛。桂枝汤加茯苓白术也行。

桂枝汤-芍药生姜+茯苓=茯苓桂枝甘草大枣汤

茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘

右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

甘澜水不必考虑，直接用水。

66、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

解：这里的腹胀满，是亡阳后造成的虚胀满。

素有呼吸系统疾病的人得伤寒后用桂枝汤要加上厚朴、杏仁，厚朴是向下行气、降气的，杏仁也是降下的。平胃散，厚朴、苍术、陈皮、甘草，燥湿消胀。

厚朴生姜半夏甘草人参汤：

厚朴半斤，炙，去皮 生姜半斤，切 半夏半升，洗 甘草二两 人参一两。

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

可用于减肥、厌食证。

67、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

解：心下逆满，气上冲胸：腹以通为顺，现在不通，是满的，原因是气上冲胸。所以叫“逆满”。

起则头眩：“眩”当做昏昏沉沉的意思，不清醒，不是天旋地转的意思。

美尼尔综合征，现在改名叫耳石症，那个是天旋地转的旋，严重的一定是要吐，伴有全身出汗。

脉沉紧：病变位置较深，有寒。

发汗则动经：“动经”是肉跳，不一定是哪儿跳。

身为振振摇：摇摇晃晃，肌肉跳动，身晃，走不稳。为什么会出现这个情况？水气挟，水和气一块向上冲，冲到哪儿，冲到头，昏昏沉沉，冲到四肢，摇摇晃晃不稳当。

茯苓桂枝白术甘草汤方：

茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术 甘草各二两，炙

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

桂枝用它降逆的作用，茯苓利水淡渗，白术健脾，气上冲，挟水，甘草养胃（苓桂术甘汤健脾利水）吐和下伤的都是胃阳，吐是胃阳虚导致的。

68、发汗,病不解,反恶寒者，虚故也,芍药甘草附子汤主之。芍药 甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片

解：太阳病，汗法是对的，但是病不解，本来是恶寒的，反恶寒者，解释成恶寒比较重的，甘草、附子可用，但是加芍药干嘛？腹痛，四肢拘急用芍药多，这里用芍药从病机上讲不通，老师的认知，是后人传抄失误，先搁置。

芍药甘草附子汤方

芍药 甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片

右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。

69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

解：经过发汗，又经过用下法，病还没好。烦躁，阴证引发的烦躁，表现恶寒，手足凉。同时也是一个虚症，还伴有水湿。

病仍不解后面，应补上症状和脉象。

脉象：偏沉微，迟

症状：虚寒下利，闹肚子，小便不利，里虚寒，用四逆汤。

茯苓四逆汤方：

茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜 一两半。

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

发汗、下，伤津液很重，没有物质把血管充盈起来，重用茯苓，淡渗利水，人参生津补虚。

70、发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

解：发汗后，误下，误吐，或者正治后，也可能出现虚的现象。这时候要判定下是哪儿虚，如果是里虚，那么用四逆汤，如果是胃虚，那用小建中汤。不一定是这两个，很多部位都可能出现虚，可引出五个方子或者八个方子。

不恶寒，但热者，实也：实是指阳明里实证。阳明伴热，是阳明实证，当和胃气，不是和解的意思，此处是调和胃气，用泻法，用调胃承气汤。

胃承气汤：

芒消半升 甘草二两，炙 大黄四两，去皮，清酒洗

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更煮两沸。顿服。

71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热,消渴者，五苓散主之。

解：发汗是正治。烦躁不得眠，应该不是很严重的轻微烦躁。胃中干，想喝水，少少，慢点儿喝，不能牛饮。令胃气和则愈，渴就止住了，就好了。

胃停水，停的是废水，没用的水。不想喝水，是喝进的水没有被吸收，原因是废水占据了位置。

发汗后，若脉浮，小便不利，短赤，废水存在下焦。微热消渴者：消渴，大概跟烦渴相近，消渴是渴，饮水不缓解，慢喝快喝都解决不了渴。

五苓散方：

猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮。

右五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

解：发汗已，经过治疗后，或者人来了，没治，就有脉浮数，烦渴的症状了。还会有小便不利，尿短赤。

脉浮数，烦渴者：人参白虎汤证。

脉浮数，烦渴者，小便不利：五苓散证。

73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

解：写的是伤寒，不一定是伤寒，也可能是中风，如果真是伤寒，应该无汗。“汗出而渴”

汗出而渴、小便不利：两条都有才是利水剂的指征。不渴：还是胃中有停水。

茯苓甘草汤：

茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切  

右四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。

甘草固护脾胃，生姜在桂枝汤里是协助桂枝去发汗的，暖胃的，辛味的，走而不守的。生姜在这儿协助桂枝防止气上冲，起暖胃作用，协助甘草去健胃，茯苓利水淡渗，把胃中停水通过小便利出去。

74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

解：表证不解：烦而呕，少阳证的指征。渴，阳明病的指征，同时还有阳明，三阳并病。太阳要用汗法，少阳病要用和解法，阳明病要用清下法（禁用汗法）。

水逆：喝点儿水，喝进去就吐，吃东西没事儿，是胃中停水造成的。

五苓散，消掉胃中停水，一个人有太阳，又有阳明，又有少阳，顺序是先去掉少阳的烦。

有表证又有里虚：先救里。

又有表证又有里实：先解表。

75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后,饮水多必喘，以水灌之亦喘。

解：发汗过重引起各种病症。耳聋是气血供应不足造成的耳聋，不是神经性耳聋。

发汗后，饮水多必喘：渴欲饮水，发汗后，气上冲，挟水气上冲到咽喉，就喘，不重的 话，自己恢复。基本上不用治。以水灌之亦喘：发汗后，身上很热，拿水浇。