來源：財經五月花

摘    要

短期健康險中的“藥轉保”合作模式，變相給藥品降價，保險只是一種手段和通道。由於保險公司不掌握自主定價權、也未實質參與風險管理，導致業務風險凸顯，引發監管關注

文|丁豔 楊芮 

編輯|袁滿

短期健康險中的一類通道業務將經歷新一輪排查和規範。

8月9日，銀保監會財險部下發的《關於部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》（下稱《通報》）引發業內關注和熱議。《通報》指出，近期，在對部分公司短期健康險業務開展日常監管和非現場監測過程中，財險部及相關銀保監局發現部分公司短期健康險業務急速增長，且基本集中於同一類業務模式。

據《財經》記者從藥企、險企等多位業內人士處瞭解，目前這類業務在業內沒有成文的叫法，主要稱之爲“藥品險”，屬於一類“藥轉保”類通道業務。

根據《通報》，具體來說，部分公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集羣開展合作過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承保客戶因已確診疾病發生的後期藥品治療費用。並且在實際業務承保中，公司通過將等待期設置爲0天、將保險責任終止條件設置爲給付一次等方式迎合業務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。

銀保監會在《通報》中強調，各財險公司要及時排查短期健康險業務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務。並要求，各公司於8月19日前，將自查整改報告報送銀保監會財產保險監管部及屬地銀保監局。

“‘藥轉保’休矣”“鎂信健康和藥聯健康壓力好大”“一票投機業務要被暫停了”“一些財險公司的保費又難衝了”……該文件一出，業內議論如潮。部分財險公司在高保費規模和相伴的高賠付風險的仿徨之下各自抉擇，這類悖逆保險原理的通道業務或出現暫停潮後，財險公司的創新將更加回歸保險本源。

“僞保險”業務實現藥品打折

據《財經》記者多方瞭解，《通報》中所提及的模式被業內稱爲“藥轉保”，在藥企端一般被劃分在創新支付項目中。據一位藥企高層分析，其實這類合作模式的本質是給藥品降價，保險只是一種手段和通道。

對於該類業務形成邏輯，上述頭部財險公司產品開發中層指出，藥企的藥品價格不能隨便降，所以促銷費用的話需要路徑，上述業務就是一類路徑，但這類一般主要涉及進口藥種類。另外一類普藥涉及的規模更大，主要的業務邏輯在於避稅，保險和藥品稅率的差別是該類業務核心點之一。

據《財經》記者瞭解，該類業務在財險公司已存在幾年了，屬於純通道業務，相當於藉助保險公司牌照經營的邏輯。一位財險業內資深人士對《財經》記者表示，該類業務最早是重慶人保財險方面涉及，做該類業務較多的財險公司業務模式本質邏輯一樣，但各家包裝不同。

據一位中小財險公司人士分析，這類業務產生的原因是多方需求交織而成。對保險機構而言有保費，對藥企而言能夠促進銷售，中介的話賺了“過路費”。“保險公司做該類業務主要是爲了保費數據好看而已”，上述財險業內資深人士如是說。

“除了避稅之外，有一些產品的賠付率超過100%，大多數產品的賠付率都到了103%，這對保險公司而言無疑就是虧損了。從三方公司的角度，鎂信和藥聯是受影響比較大的，涉及規模超過十億元。”據一位三方健康管理公司人士透露。同時，一位資深業內人士指出，後期帶特藥條款保險應該都要重新檢視。

據一位財險業人士指出，鎂信健康的一款“福利金”即爲該類“藥轉保”產品之一。據《財經》記者查詢該“福利金”申請流程發現，其項目介紹中指出，可善挺患者參加康付健康作爲投保人的費用補償型團險後，因遵醫囑使用可善挺治療所產生的自費購藥部分的費用。

（圖片來源：鎂信健康微信公號）

再以一款“小肺無憂保”產品爲例，其通過定製化兩年的用藥計劃，只需分三期支付，可節省最多26.24萬的藥費保障。

（圖片來源：橡樹好藥微信公號）

據一位大型財險公司人士分析，這類產品的特點是針對已有用藥需求的人羣用保險的方式來實現藥品打折。

涉及兩類風險，監管出手

在健康險整體保費增速放緩的背景下，短期健康險的保費增速“逆襲”。銀保監會最新發布的統計數據顯示，今年上半年，財險公司的健康險（皆爲短期健康險）保費收入達1156億元，同比增長15.4%，明顯高於財險公司整體業務增速（9.4%），也高於全行業整體健康險保費增速（4%）。

短期健康險呈現“低賠付、高成本”的特徵，短期健康險在今年初已經歷過一輪整頓。今年初，銀保監會發布的《關於規範短期健康保險業務有關問題的通知》中強調了短期健康保險業務的規範經營，並對產品續保、銷售行爲、覈保理賠等進行了進一步的規範，並要求要求保險公司每半年披露短期健康保險業務整體賠付率，接受社會監督。

據業內人士分析，對於財險公司而言，短期健康險是發展非車險業務的重要抓手。上述業務模式在短期健康險業務中的比例並不高，但亦有貢獻度。

一位財險公司副總裁對《財經》記者表示，目前這類“藥轉保”業務在整個行業佔比不高，部分中小險企別的保險業務帶不動，所以用這類保險業務衝規模。其次，這類保險實際捆綁了藥品供應商利益，一般限定消費者在限定平臺買藥，預計這期間已經出現了部分利益方面的捆綁，所以導致銀保監會下定決心出手監管。另外，該類“藥轉保”業務稅務風險較大，將增值稅抵扣當成手段，這種純套稅手段不可取，最終稅費受益人爲保險公司。

一位資深財險產品開發人士對《財經》記者表示，該類業務是基於當下保費考覈壓力的產物。因該類產品理賠結果確定，相當於左手收入100元，右手99元理賠出去，所以部分保險公司在保費考覈壓力之下，借力該類業務拓展公司保費規模，但該類產品並未給險企帶來盈利，實際是虛增保費。一些產品的設計賠付率超過100%的話，保險公司還承擔了虧損的風險。

悖逆保險基本原理以及保險公司風險管控缺失是目前該類業務存在的兩大風險，上述《通報》指出，公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成爲必然事件。

具體而言，一是公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則（即保險人承保的危險或者保險合同約定的給付保險金的條件的發生與否，均爲不確定）等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。

二是公司風險管控缺失，前端承保和後端理賠等核心環節均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。

對此，銀保監會方面強調，各財險公司要及時排查短期健康險業務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，確保業務依法合規，確保業務的可持續性，維護行業良好社會形象。各公司自查整改報告應於8月19日前報送。同時，銀保監會指出，各銀保監局要持續關注此類業務情況，強化風險監測和監督檢查力度，對發現的問題及時採取相關監管措施或予以行政處罰。

對於下一步的工作安排，銀保監會方面表示，各財產保險公司應緊緊圍繞保險保障本源開展產品創新工作，結合不同被保險人的風險特點，持續優化保險產品、體現風險保障責任，滿足不同人羣在藥品和健康管理服務等方面的需求，依法合規開展短期健康保險業務。

（作者爲《財經》記者）