21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道

日前，國家醫保局公佈了2022年1月至6月醫療保險和生育保險收支情況。

2022年上半年，基本醫療保險（含生育保險）基金收入15200.51億元，其中，職工基本醫療保險（含生育保險）9933.87億元，城鄉居民基本醫療保險 5266.63億元。基本醫療保險（含生育保險）基金支出11030.88億元，其中，職工基本醫療保險（含生育保險）6869.35億元，城鄉居民基本醫療保險4161.53億元。

“從整體上看，醫保基金當期結存情況良好，符合‘以收定支、收支平衡、略有結餘’的原則。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來在接受21世紀經濟報道採訪時表示。

但由於我國醫保基金目前仍以地市級統籌爲主，各統籌區的基金運行情況不盡相同。8月1日，國家醫保局在答覆全國人大代表建議時指出，由於地區間經濟社會發展、醫療消費水平和人口老齡化程度不一，基金支撐能力和運行情況也有差異，一些統籌地區基金運行壓力較大，個別地區甚至出現當期赤字。

從受訪人士的觀點來看，受人口老齡化程度加深、醫療費用增長較快等因素影響，醫保基金的中長期平衡存在一定壓力。爲此需要在開源與節流兩方面付諸努力。

總體基金保障能力穩健可持續

《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2021年，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入28727.58億元，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總支出24043.10億元，全國基本醫療保險（含生育保險）基金當期結存4684.48億元，累計結存36156.30億元。

2022年上半年醫保基金運行情況顯示，全國基本醫療保險（含生育保險）基金當期結存4169.63億元。

國家醫保局醫藥管理司負責同志指出，總體上看，全國醫保基金收支平衡，略有結餘，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。

但正如前文所述，醫保基金地區不平衡情況仍然突出。在2021年2月召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長施子海表示，基金結存地區主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。人口流入較多的東部6省市職工醫保統籌基金累計結存比例在2010年佔全國44.7%，2020年則上升到56.6%。

朱銘來表示，受疫情影響，結存比例較高的省份相繼推出了階段性緩繳職工醫保單位繳費政策，這將在一定程度上影響基金結存。

如果區分職工醫保和居民醫保分析，職工醫保的“家底”更厚。但要注意到，截至2021年，個人賬戶的累計結存基金佔職工醫保的近40%。“龐大的個賬沉澱基金難以有效發揮醫保的風險互濟保障功能。從個人賬戶的實際使用情況來看，年輕人用得少、積累多，但老年人用得多、還不夠，在個賬基金使用的內部配置來看是不合理的。”中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜說。

居民醫保方面，由於其籌資標準相對較低，但待遇保障水準不斷提升，2021年當期基金使用率已突破95%。

中長期平衡存在一定壓力

儘管醫保基金目前結存情況良好，但在中長期發展方面仍有諸多情況需要考慮，首要面臨的便是人口老齡化。國家衛生健康委日前發文指出，預計2035年前後，我國將進入人口重度老齡化階段，即60歲以上人口占比超過30%。

朱銘來表示，老年人口對於醫療服務的需求更爲迫切，隨着人口老齡化程度的不斷加深，醫療費用將迎來快速增長，作爲醫療服務購買主體，基本醫保將面臨更大支付壓力。

以職工醫保爲例，在2021年職工醫保參保人數中，在職職工爲26106萬人，退休職工爲9324萬人，在職退休比爲2.80，較2010年的2.99有明顯下降；而在醫療機構發生費用中，退休職工醫療費用7461.37億元，在職職工醫療費用5475.08億元，也就是說佔比爲26.31%的退休職工在醫療機構花費了57.68%的費用。

朱銘來解讀稱，由於我國退休職工不繳費，但醫療費用的增長率卻顯著高於繳費人羣。目前已有地方實行延長繳費年限的措施，在未來需要考慮將退休職工納入繳費範疇。

《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2021年全國衛生總費用初步推算爲75593.6億元，較2010年增長55613.2億元，衛生總費用佔GDP百分比由2010年的4.98%增長至2021年的6.5%。

“隨着經濟增長由高速進入中高速、疾病譜變化、醫療技術進步等，醫療費用支出不斷增長，基金收入增速低於支出增速將成爲新常態，醫療保障基金中長期平衡存在一定壓力。”在前述國務院政策例行吹風會上，施子海說。

提升有限醫保基金的使用效率

面對平衡壓力，開源與節流兩端具體有哪些可行措施？湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳告訴21世紀經濟報道，截至2021年底，全國基本醫保參保人數已突破13億人，參保率穩定在95%以上，在“開源”端成效卓著。

職工醫保方面，增加繳費的舉措也無太多探索空間。廖藏宜表示，早在2019年，全國職工基本醫療保險平均費率已達到工資總額的9%，在世界範圍內處於中高水平。如果再提高費率，將加重企業與職工的負擔。應當在既定繳費水平基礎上進行個人賬戶改革，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，通過激活現有基金的存量來滿足羣衆的門診醫療報銷需求。

居民醫保方面，儘管籌資水準自2016年以來以每年60元至80元的標準遞增，但在定額籌資的模式下，總體籌資水平較職工醫保差距明顯，且對部分低收入家庭來說並不公平。中國人民大學公共管理學院教授李珍就此呼籲，居民醫保籌資模式亟需由定額籌資向費率制轉型，應以居民家庭人均可支配收入爲基數，在全國範圍內執行統一費率的籌資模式。

朱銘來表示，靈活就業人員是“開源”端值得思考的羣體。目前，儘管靈活就業人員可以自願選擇參與職工醫保，但繳費標準相較正規就業人羣而言費率高出不少，且完全由個人承擔，絕大部分靈活就業人員選擇參加的是居民醫保，甚至不參保。未來應當探索由掛靠平臺、個人、財政共同承擔籌資的合理分擔機制，將更多靈活就業人員納入職工醫保參保範圍。

在受訪人士看來，“節流”端應當是追求基金可持續發展的重點。“節流”不意味着醫保待遇的下降，而是要在醫療費用快速增長的背景下提升有限醫保基金的使用效率。

張琳表示，一方面需要逐步推進集採、DRG/DIP支付方式改革等舉措；同時，商業保險作爲多層次醫療保障的重要組成部分，具有很大發揮空間。商保既要銜接基本醫保，成爲醫療衛生事業的有效支付方，又要針對患者個性化、多樣化需求，建立起健康管理服務的生態圈。

“要嚴格按照醫保待遇清單促進制度規範統一，守住‘基本醫保保基本’的底線，統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度綜合保障效能，清單外的醫療需求則通過補充商業保險予以滿足。”朱銘來說。

要規避不合理的醫保支出，基金監管亦發揮重要作用。一位醫保系統官員告訴21世紀經濟報道，目前醫保部門正運用信息化手段，從事前、事中、事後三個維度介入基金監管。

“事前提醒主要是在醫生進行診療行爲之前，對等潛在的違規現象進行預警。如先前有慢病患者通過長期開藥的方式騙保，現在通過慢病監控系統可以提前讓醫生注意到超量開藥的現象；事中監管指的是醫療機構需將所有的診療行爲上傳至醫保系統，醫保部門能夠在病人住院期間進行實時審查；事後監管主要通過飛行檢查等方式，對掛牀住院、過度醫療等難以實時甄別的違規行爲進行倒查。”該官員說。

（作者：尤方明）

責任編輯：劉萬里 SF014