婁宇認爲，所有這一系列改革都是爲了讓醫保更好地發揮保大病的功能。提高資金的使用效率，可以讓醫保基金集中服務於真正有需要的羣體。下一步門診共濟改革方向是進一步提高報銷比例，降低報銷門檻。

從9月1日起，北京市職工醫保將迎來一場重磅改革，在過去20多年裏可以自由支取的醫保個人賬戶資金將改爲定向使用。作爲配套措施，從明年1月1日起，北京不再設置職工醫保門診最高支付限額，並將降低職工大病起付標準。

去年4月國務院出臺《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》後，各地按照有關要求積極推動建立職工醫保普通門診統籌，包括北京在內的多個省份已經發布了健全完善城鎮職工基本醫療保險門診共濟保障制度的實施方案，把多發病、常見病的普通門診醫療費用納入統籌基金報銷。

中國政法大學民商經濟法學院教授、社會法研究所所長婁宇對第一財經表示，北京的這項改革加強門診慢病統籌，讓個人賬戶資金更好地服務於疾病診療，結束長期以來個人賬號資金不定向使用的弊端，與全國其他地區保持一致，讓醫保更好地實現“保大病不保小病”的功能。

取消醫保個人賬戶“自由支取”

北京市醫療保障局近日印發的《關於調整本市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》（下稱《通知》）明確，從今年9月1日起，個人賬戶資金實行記賬管理，參保人員不可自由支取，實現定向使用，主要用於支付參保職工本人在定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫藥費用。

在過去20多年的時間裏，北京的醫療保險個人賬戶被沒有像全國其他地區一樣實行“專款專用”，而是每個月都會將個人賬戶資金打入銀行特定賬戶之內，參保人可以隨時自由支取不限用途。此前數年，北京曾經多次傳出“銀行醫保賬戶資金不能提取”的傳言，每次傳言也會引發一部分參保人擔憂賬戶的資金不能再取出而去銀行排隊提現。

19日上午，醫保個人賬戶不能“自由支取”的消息落槌。雖然《通知》中明確表示，2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金仍可支取，但在醫保賬戶的開戶銀行北京銀行網店仍然多位排隊辦理醫保存摺業務的參保人。

爲此，北京銀行發佈了《致北京市個人醫保存摺客戶的一封信》，提醒客戶9月1日前已入賬到醫保存摺內的資金仍可隨時正常支取；9月1日後醫保個人賬戶資金不再劃入醫保存摺，但醫保存摺可作爲參保綁定的委託代發銀行賬戶，用於手工報銷、二次報銷等資金入賬，仍需妥善保管。

婁宇對第一財經表示，醫保的錢應當專款專用，否則就是強制個人儲蓄。沒有法律法規上的依據。北京這次規定醫保個人賬戶參保人員不可自由支取，實現定向使用是非常正確的，與全國通行的做法保持了一致。

北京醫保局相關人士在答疑中談到，按照國家關於基本醫療保險基金管理的規定，個人賬戶資金應專款專用。通過個人賬戶資金的逐步積累，形成醫療儲備金，解決個人和家庭成員的醫療費用負擔，增強抗風險能力。通過家庭成員共濟使用個人賬戶，減輕家庭現金支付負擔，構建“我爲家人、家人爲我”的新的保障機制。

北京出臺加強版門診保障方案

除了取消“自由支取”之外，《通知》還明確了改進個人賬戶計入辦法、家庭共濟的範圍以及提升門診保障的內容。

《通知》明確，自2022年9月1日起，改進個人賬戶計入辦法，用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。自2022年12月1日起，參保人員個人賬戶可用於支付其配偶、父母、子女發生的符合個人賬戶使用範圍規定的相關費用，並可使用個人賬戶爲本人和共濟對象參加北京市城鄉居民基本醫療保險和長期護理保險繳費、購買北京市補充醫療保險（現階段特指北京普惠健康保）。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜對第一財經表示，北京醫保局出臺的這項改革是在落實國家醫保局提出的門診共濟改革方案的要求，北京方案中的獨特性在於提出了兩個“上不封頂”，不再設置職工醫保門診封頂線，也不再設置大病保障的封頂線。

《通知》明確，自2023年1月1日起，不再設置職工醫保門診最高支付限額，降低職工大病起付標準。

目前，北京市職工醫保參保人員一個年度內發生的符合基本醫保支付規定的門（急）診費用最高支付限額爲2萬元，超出部分由個人負擔。自2023年1月1日起，不再設置職工醫保門診最高支付限額，2萬元以下報銷比例不變，2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%，上不封頂。

爲進一步減輕職工大病患者的醫療費用負擔，自2022年度起，職工大病保障起付標準由39525元降至30404元。參保人員一個年度內門診和住院累計的個人自付醫療費用，超過起付標準以上的，由城鎮職工大病醫療保障“二次報銷”。起付標準以上累計5萬元以內部分報銷60%，5萬元以上報銷70%，上不封頂。

北京市醫保局相關負責人在19日召開的北京市推進門診共濟保障機制改革新聞通氣會介紹，門診待遇不設封頂線，預計每年將惠及參保人員約17萬人，爲參保人員減負約10億元。職工大病起付線降低後，預計每年將惠及參保人員約3.5萬人，爲參保人員減負約1.2億元。

廖藏宜認爲，雖然北京醫保的個人賬戶不再像過去一樣可以當作金融賬戶自由取錢，但改革之後個人賬戶中存量部分可以用於家庭共濟，單位繳費部分加入到門診統籌之後通過“兩個上不封頂”增加了參保人的門診待遇保障水平，極大地解決了那些有慢性疾病的參保人用藥保障和門診醫療醫藥費用負擔過重的問題。

多省份落地門診共濟保障機制

《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，職工基本醫療保險（下稱“職工醫保”）個人賬戶累計結存11753.98億元。

職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。近年來，個人賬戶的侷限性逐步凸顯，主要表現爲保障功能不足，共濟性不夠，有病的不夠用，沒病的不能用。

去年4月22日，國務院發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（下稱《意見》）。這次制度改革的核心就是從原來關於門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。

業內將門診共濟改革的內容總結爲通過“一升一降”實現功能轉換，即改進職工醫保個人賬戶計入辦法，減少個人賬戶劃撥，同步完善職工醫保門診共濟保障機制，提高職工醫保門診共濟保障水平。

婁宇認爲，門診慢病同樣會帶來大額支出，個人賬戶很多情況下也支付不起。統籌基金在不辦理住院的情況下，也不能支出。很多醫院爲了能讓參保人報銷，降低住院指徵，甚至辦理假住院，浪費醫療資源不說，還有違法違規的風險。這次改革就是爲了解決這樣的問題。

《意見》要求，各省級政府要在當年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區結合本地實際，細化政策規定，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。

國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》，再次明確今年醫保領域的改革目標。國家醫保局等部門也將指導各地推進職工醫保普通門診統籌，對在基層醫療衛生機構就醫實行差別化支付政策，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。

地方正在緊鑼密鼓地推進這項工作。按照國務院的安排，省級政府在去年末今年初出臺了省級門診共濟保障機制的實施意見，目前各地市正在根據自身情況陸續出臺實施細則。

江蘇省要求各設區市人民政府在2022年9月底前出臺具體實施細則。2022年底前，所有統籌地區要全面建立職工醫保門診統籌。

廣東省要求各地級以上市妥善處理好改革前後的政策銜接，在2022年7月1日前出臺實施細則並執行。河南省要求，確保2022年4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啓動實施

在個人賬戶的劃撥調整上，廣東，河南、北京等省市一步到位，江蘇，福建則採取分步實施的方案。

江蘇省對退休人員劃撥的規定是，2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。

福建省設置了政策調整過渡期，在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶比例在現有基礎上減半劃入，2023年12月底前單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個百分點左右的比例減少個人賬戶劃入，2023年12月底前改爲按定額劃入。

婁宇認爲，所有這一系列改革都是爲了讓醫保更好地發揮保大病的功能。提高資金的使用效率，可以讓醫保基金集中服務於真正有需要的羣體。下一步門診共濟改革方向是進一步提高報銷比例，降低報銷門檻。

“最終的改革方案是門診費用全部納入基金統籌，建立家庭保險制度，參保人家庭成員共用個人賬戶，一定額度之上按比例報銷。以職工醫保的門診報銷制度爲抓手，逐步實現全民門診費用報銷。”婁宇說。