21世纪经济报道记者 尤方明 广西柳州报道

2022年4月的一天，家住广西壮族自治区柳州市的8岁孩子李佳佳（化名）在玩耍时不小心跌伤。家人们赶忙带着左腕关节疼痛的孩子到柳州市中医院就诊，在办理了住院手续后，孩子被诊断为左桡骨远端骨折。

按照西医疗法，孩子需要通过手术上钢板，经过一段时间的治疗后再进行二次手术取出钢板。权衡之下，主治医师使用了骨折手法复位、小夹板外固定，以及中医辨证施治等治疗方法，孩子在7天后康复出院，迄今没有出现复发再入院的情况。

从费用的角度看，本次治疗费用一共3594.63元。孩子如果做手术，需要花费7679.89元，中医疗法为患者节约了超过4000元。令人惊奇的是，医保基金与医院在本次治疗的结算过程中同样获得了收益：医保基金省下了1535.98元，医院获得了2549.28元的结余收入。

是什么造就了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得体现”的多方共赢局面？这要得益于柳州市在实施DRG付费改革的过程中，探索出的中医按疗效价值付费方式。

近日，柳州市医疗保障事业管理中心主任蓝志成接受了21世纪经济报道记者采访，他向记者回忆了柳州市中医药支付方式改革的点滴进程。

直面“中医西化”困局

在过往，医疗机构主要采取“据实结算”的按项目付费模式，实际医疗费用由医保基金与患者“被动买单”。医院使用的药品耗材越多、开具的检查越多，其收入就越高，容易诱发过度医疗行为。

患者“看病贵”的呼声日渐高涨，医保作为联动医疗、医药的经济杠杆，亟待在支付方式上寻求变革。2021年11月，国家医保局发布《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，“十四五”期间，DRG与DIP两种预付制方式将双轨并进，取代按项目付费的模式。

早在2017年7月，柳州市就正式启动DRG付费改革。DRG指的是疾病诊断相关分组，分组的逻辑是将疾病复杂程度相似、临床过程同质、资源消耗相近的病例归为一组。如根据治疗方式的不同，病例将被分为“内科治疗”、“外科治疗” 和“非手术室操作”三类核心组别。

而在医保付费方面，则是依照历史医疗数据为每一病组测算出定额付费标准，以打包定价的方式为各病组设定医保支付的“天花板”。如果实际医疗费用超出了“天花板”，则要由医疗机构自身消化；反之结余部分可以留用。

更进一步来讲，柳州市选择的是DRG点数法付费模式。将各DRG病组价值以一定点数体现，年终再根据各医疗机构所提供医疗服务的总点数，以及统筹地区医保基金支出预算总额，确定每个点的实际价值，再按照各医疗机构实际总点数进行拨付清算。

可以看出，在DRG付费时代，医院在过往的收入将转变为成本，结余的医保基金方可成为收入，从而倒逼医疗机构提质控费增效，同时为医保基金和患者节约不必要的支出。

但值得注意的是，相较中医疗法而言，西医疗法使用的检查、化验、药品较多，加之DRG参考的临床路径均为西医治疗的临床路径，因此“外科治疗组”的支付定额一般都要高过“内科治疗组”，蓝志成很快意识到，这容易带来“中医西化”的导向。

“譬如有一些病例，既可以采取手术治疗，又可以采用中医非手术疗法达到同样的疗效，在政策导向下，有可能导致医疗机构都去做手术，继而使中医特色优势技术遭受冷落。”蓝志成解释称。

为了避免政策风险，中医按疗效价值付费的设想应运而生。其基本思路是“中西医同病同效同价”，即同一病种，采用中医疗法若能达到与西医疗法基本一致的疗效，则按照西医相应的DRG病组付费标准进行医保结算。

“中西医同病同效同价”如何保公平？

设想既已提出，进而就要考虑怎样落地，第一个难题就是如何进行疗效评估。“理想的状态是纳入越多病种越好，但受诸多条件制约，我们只能优先选择临床治疗路径单一、疗效评估经济方便的病种进行疗效价值付费。就评价标准而言，治愈无疑比好转来得更有说服力。”蓝志成说。

骨科病种是最符合上述条件的。只要骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解，X线片复查达到功能复位或解剖复位标准，就可以达到出院标准。目前，在柳州市19个按疗效价值付费病种中，骨科病种达到了15个。

除此之外，另一个争议的焦点则是此种支付方式是否会导致低指征入院。蓝志成告诉记者：“譬如腰椎间盘突出症是60岁以上老年人的多发病、常见病，如果没有压迫到神经，一般不必住院治疗。如果实施按疗效价值付费，有人就担心中医医院产生冲动，大量收治那些没有必要住院治疗的病人。在总额控制的前提下，入组病例的激增将会导致该DRG组的点值降低，继而使采取西医疗法的医疗机构的收入受到影响。”

为规避这一风险，柳州市打上了双重补丁。首先，达到入院手术指征的病例方可入组；其次，能够开展相关病种手术的医疗机构才可以进行疗效价值付费。

在对中医倾斜支付之后，如何解决中西医间的公平性问题？中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉记者，尽管按疗效价值付费是非DRG支付方式，但只是在总额预算的前提下实现中医疗法与外科治疗组点数的替换，无需单独划拨预算。

在试点初期，为争取双方达成共识，按疗效价值付费病种依照西医相应DRG病组点数的80%予以拨付。从2022年起，除血栓性外痔和腰椎间盘突出症两个病种的点数系数仍为80%外，其余17个病种均已实现“中西医同病同效同价”。

柳州市还引入了“保质期”这一概念来保证医疗服务质量。当患者入院时，医院可以在中西医疗法中择其一开展治疗。若采取中医疗法，在15天内治疗未有效果的，可以退出按疗效价值付费，重新采用手术治疗，前期费用由医疗机构自行承担。患者在3个月内、3至6个月、6至12个月、12至18个月、18至24个月内复发的，医保基金相应只支付标准费用的0%、20%、40%、60%、80%，只有患者在两年以上不出现重新住院的，医保基金才会全额支付。

4年努力推动多方共赢

自2018年5月启动以来，柳州市按疗效价值付费已走过了四度春秋。截至2021年10月，已有17个病种2000余份病例进行了按疗效价值付费，医保结算金额达1818万元。其中，医保基金节省455万元，患者医疗费用减轻1231万元，医疗机构额外获得结余奖励776万元。

廖藏宜评价说，柳州市在严格的准入指征和疗效保质期的规范下探索按疗效价值付费，使中医融入现行医保支付体系，继而发挥医保“约束-引导-激励”的运行机制优势，在医患保三方共赢的同时，又促进了中医药事业的传承创新发展。

2022年，柳州市在按疗效价值付费的基础上，进一步引入32个病种试行中医优势病种按病种点数法付费。

“由于目前按疗效价值付费病种较少，为进一步解决DRG付费改革的政策导向问题，加大对中医的倾斜力度，激发传承发展中医动力，我们通过大数据，筛选中医参与率较高，疗效与西医相比有相对优势的病种，以其运行成本为依据，单独测算付费标准，实行中医优势病种付费。这些病种的疗效评估与其它DRG病组病种一致，不必强求治愈。中医优势病种付费标准同样折算为DRG的点数，纳入费用总额控制范围。”蓝志成表示。

此外，柳州市还在中医优势病种或按疗效价值付费病种中遴选出15个治疗周期长、风险可控、需持续治疗的病种，开展中医日间病房治疗付费。

蓝志成解释称，日间病房是是介于门诊和普通住院之间的一种治疗管理模式，符合住院条件但非看病治疗期间不须住院的患者，在每日治疗结束后，可以离院回家或是工作，期间产生的医疗费用将纳入医保住院报销。这项改革措施旨在打破过往“统筹基金管住院，个人帐户管门诊”的藩篱，既提高了医疗服务效率，又使患者在减轻负担之余提升了生活质量。

至此，柳州市DRG付费下适合中医药特点的支付方式框架已基本健全，而蓝志成对未来仍然抱有期待。他说，先期按疗效价值付费的工作多由医保杠杆推动，未来希望医疗机构大力挖掘中医特色疗法，实现按疗效价值付费病种的逐渐扩容；同时疗效评估体系也应以大数据为支撑，进一步走向科学化、标准化。

（作者：尤方明 编辑：周上祺）

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