連日來，國內疫情依然處在高位。11月27日，國內新增本土感染者突破四萬例，北京、廣州、重慶、上海等地近期新指定多家醫院爲定點醫院。與此同時，廣州等多地開始建設方艙。

中國當下的新冠分級診療共有三級：發熱門診、方艙、定點醫院。發熱門診作爲前端崗哨負責篩查出陽性患者，其中無症狀、輕症轉入方艙治療，重症、危重症轉入定點醫院。

11月11日發佈的優化疫情防控二十條措施中專門提到，要加強醫療資源建設，制定分級分類診療方案、不同臨牀嚴重程度感染者入院標準、各類醫療機構發生疫情和醫務人員感染處置方案，做好住院牀位和重症牀位準備，增加救治資源。

國家衛健委醫療應急司司長郭燕紅在11月17日的國務院聯防聯控機制新聞發佈會上解釋，“二十條”中這一條很重要，抗擊新冠肺炎疫情和應對病毒的變異，不能打無準備之仗。

　2021年8月19日，貴州畢節市第一人民醫院重症監護室的隔離病房。圖/視覺中國

ICU牀位要佔到牀位總數10%

推演疫情海嘯來襲的應對時，人們最害怕看到的場景：醫療擠兌。

在香港，每10萬人口約有7.1張重症監護（ICU）牀位，這個比例與美國的34.7張、德國的29.2張相比，雖然偏少，卻是中國內地的1.78倍。

按照香港人口規模估算，共500多張ICU牀位。回溯香港第五波疫情，官方數據顯示，即使在疫情最高峯時，全港需要進入ICU的病例也不足300例，依此計算，不應發生大規模醫療擠兌。

但實際情況是，在香港第五波疫情早期，隨着每日新增確診病例在短時間內增至5萬多，香港醫療體系迅速崩潰，高峯時，單日曾有約1500人在急症室外等候入院，等待時間一度超過8小時。在空地和停車場等候的這些患者中，很多都是高齡老人，送至醫院時情況已經危急，即使醫院超負荷運轉，也無法及時處置所有病人，壓力巨大。與此同時，重症和死亡數字在上升，正常診療也受到嚴重影響。

香港中文大學流行病學榮休教授唐金陵對《中國新聞週刊》指出，香港的醫療救治條件與衆多發達地區不相上下，但爲什麼此前新冠暴發時病死率卻這麼高？其中一個原因，尤其是在疫情暴發早期，醫院擠兌致使新冠重症患者得不到及時治療，同時也影響了非新冠重症病人的及時入院和治療。香港當時的疫情來得很快、很猛，威爾斯親王醫院病牀佔用率曾一度高達133%。其實，真正需要住院治療的重症病人並沒有那麼多，醫院超負荷運轉的原因是，疫情早期沒有及時做好分級診治工作。

防範大規模疫情暴發風險，內地應如何加強新冠分級診療？

國家衛健委醫療應急司司長郭燕紅在11月17日的新聞發佈會上指出，未來要從三個方面加強新冠分級分類救治：一是持續加強定點醫院建設，要求ICU牀位要達到牀位總數的10%；二是建設方艙醫院；三是充分發揮發熱門診首診負責制，一旦發現陽性感染者，要迅速轉到定點醫院或者方艙醫院進行救治。

郭燕紅說，定點醫院要根據當地人口規模，配足配齊救治的牀位，同時要加強ICU建設。她在11月22日的新聞發佈會上解釋說，中國的醫療資源發展不均衡、不充分，特別是地區、城鄉間差異比較大；國內的醫療資源總體上相對不足，每千人口醫療牀位現在是6.7張，每10萬人口重症醫療牀位不到4張。因此，整體醫療資源都需要提質擴容和區域均衡佈局，特別是要補齊重症醫療服務的短板。

一位長期監測新冠疫情趨勢的數據專家對《中國新聞週刊》指出，當大規模疫情到來，有足夠的ICU容量是一個基本的需求，“我們曾經做過測算，一個城市ICU冗餘度至少要保持在40%左右，才能基本應對奧密克戎快速傳播帶來的重症風險，而且，這些ICU牀位還不僅是爲了收治新冠患者，還包括其他普通醫療行爲。”他指出，以中國目前的水平，ICU在牀位中的佔比達10%是一個相對較高目標，而且全國醫療資源分配非常不均衡，大多數地方這一比例不足5%。

根據復旦大學公共衛生學院王錫玲等人在2021年發表的論文《我國醫院衛生資源短期配置情況預測》，2021年，中國每10萬常住人口綜合ICU牀位數爲4.37張，各省（區、市）每10萬常住人口綜合ICU牀位數均沒有超過10張，其中，北京、上海最高，每10萬人口分別擁有6.25張和6.14張ICU牀位。但總體來說，醫護人員及呼吸機、ECMO設備均比較匱乏。

實際上，早在2020年初新冠大流行之初，國內就有擴建ICU的呼聲，但三年來，ICU牀位比例提升非常緩慢。前述數據專家解釋，因爲ICU資源擴充，不僅關聯到呼吸機、搶救設備、監護儀器、負壓病房等硬件設施，更關鍵的是要配置有重症救治能力的醫護隊伍，對技術水平要求很高，一般的醫護人員可能無法勝任，尤其對很多二三線城市來說，這點在短期內根本無法解決。

一位國內知名病毒學家對《中國新聞週刊》指出，雖然從現有數據來看，奧密克戎毒株感染導致的重症率很低，但依其判斷，大規模疫情暴發時，因爲民衆對新冠病毒的不瞭解、恐慌，以及無症狀感染者都往醫院湧，肯定會造成醫療擠兌。實際上，應該將醫療資源留給高危人羣。

專家還建議，爲了防止醫療擠兌，每個城市都應摸清自己的醫療資源，並且劃定一條防止醫療擠兌的預警線，比如普通牀位和ICU牀位佔用率，這樣就能在疫情靠近預警線時，快速採取行動，比如啓動備用牀位，增設定點醫院等，同時也要輔以更快速、更精確的分級分類收治措施。

方艙難點

近期，廣州市大力推進方艙醫院建設，截至11月17日，已建成交付方艙醫院16個、牀位3.9萬張，仍有20個項目在建，全市共規劃建設方艙醫院和隔離板房牀位逾24萬張。除廣州外，深圳、佛山、東莞也至少準備了方艙醫院牀位1萬張。截至11月22日，廣州市方艙醫院開放牀位近7萬張。媒體報道稱，廣州市住建系統及所有參建單位克服一切困難，24小時施工，“只爲比病毒跑得快一點、再快一點”。

重症監護室病房內，醫護人員爲患者輸液。圖/視覺中國

但一位不願具名的流行病學家對《中國新聞週刊》指出，從短期來看，方艙能起到一定作用，但當疫情大暴發時期，每天新增上萬、甚至十來萬病例時，方艙可能仍會面臨不夠用的困局。

唐金陵今年3月時曾做過一個初步測算，假定一個1700萬人口的城市，可用來集中隔離病人的房間是4萬個，每個感染者背後還有15個密接者也需要隔離。如果參照香港早期疫情發展速度，新增感染者以每天30%左右的速度攀升，一週多以後，隔離設施就會處於崩潰邊緣。而且，這一過程與城市大小關係不大。

不過，他估算時主要依據當時的防控政策，即隔離時間爲14天，優化防控二十條措施發佈後，隔離時間縮短，次密接不再判定。“但即使再增加一倍的隔離能力，依照奧密克戎現在的傳播速度，再推遲幾天或一週，隔離設施仍會很快爆滿，城市同樣會有失控風險。”唐金陵說。

德國華裔病毒學家、埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉也對《中國新聞週刊》說，到了一個節點之後，需要隔離的感染者會突破城市的收治能力上限，歐美等國也都遇到過這樣的情況。

11月28日，廣東廣州市，建設中的天河區方艙項目。圖/澎湃影像

一位長期監測新冠疫情趨勢的數據專家對《中國新聞週刊》分析，根據各地公佈的數據分析，疫情暴發後，需要ICU牀位、普通住院牀位及隔離牀位的陽性病例佔比分別爲0.1%、10%和90%左右，也就是說，真正需要住院的患者在所有感染者中僅佔10%左右，國內現有醫療資源分配下來完全可以承受這部分壓力，最大的壓力在於隔離牀位。

郭燕紅在11月22日的新聞發佈會上強調，各地要按照“平急結合”原則，特別是要依託現有一些大型場館，比如說會展中心、體育場館，提前做好方艙醫院改造和準備，使得一旦有聚集性疫情，這些大型場館能夠很快轉化成方艙醫院使用。

方艙最初在設置時，正是吸取了武漢在2020年初疫情暴發時的教訓，爲了防止所有感染者都湧向醫院，造成醫療擠兌。方艙主要目的並非實施醫學救治，而是將輕症、無症狀病人集中隔離，防止他們進入社會面傳播，同時方艙內配有醫護人員進行必要醫學觀察並提供基本藥物，如果其中有患者病情加重，立即將其及時轉診至定點醫院治療。

但由於奧密克戎較原始毒株傳染性更強，且95%以上感染者爲輕症、無症狀感染者，因此當疫情海嘯來襲時，方艙收治壓力激增。

今年上海疫情時，東部戰區總醫院參與援建了上海方艙，東總急診醫學科專家在2022年10月發表的一篇論文指出，上海方艙醫院收治患者數較武漢數量顯著增多，方艙飽和情況很普遍。而且，上海疫情暴發期，無法避免出現“已知患者不符合收治標準”，但“因疫情防控實際需要最終收治入院”的情況。同時，分診錯誤的患者均爲病史表述不清，且此前多次否認基礎疾病史，但辦理入艙手續後，要求提供靜脈藥物或特殊診療時才主動告知特殊基礎疾病史。

上海疫情高峯時，多個方艙都出現了收治高齡老年人的情況，部分老人甚至有老年癡呆等認知障礙。普通方艙缺乏照顧重症的專門醫療條件，在高峯時又存在收治人數飽和而醫護資源不足的情況，無法及時對老年人進行醫學監測，這些都會加劇高危老年人從輕症轉重症風險。

4月10日，上海市浦東新區新國際博覽中心方艙醫院N3艙內的感染者。攝影/中新  殷立勤

　8月21日，海南三亞市第三方艙醫院，新冠肺炎感染者在寫作業。圖/人民視覺

美國耶魯大學全球健康政策與經濟學副教授陳希對《中國新聞週刊》說，對這類有基礎病或認知障礙的老人，轉入方艙後可能由於缺乏足夠的照料而讓病情加劇，應該避免這種情況。

當下，各地都在積極推動完善方艙建設。11月27日，新華社連發三篇社論，其中一篇《方艙無小事》提到：“北京新國展方艙醫院讓快遞入艙，保障入住人員個性化物資需求；廣州黃埔區中新知識城方艙醫院，給每個房間配以空調和分開設置衛生間、淋浴間；重慶迎龍方艙醫院調配來自呼吸急救、危重症等不同科室醫生滿足患者救治需求……”郭燕紅在11月22日的新聞發佈會上強調，方艙醫院要儲備好牀位單元、醫用物資和一些必要的醫療設備，同時備好醫療信息系統，最重要的是要備好醫護力量，一旦發生聚集性疫情，醫護人員立即投入到方艙醫院救治工作中。

近日，記者在北京調查發現，部分地區已出現轉運難的現象。一位區疾控工作人員透露，北京多處方艙已接近收滿，多區都在加大建設方艙的力度，部分定點醫院也接近飽和。目前，轉運人員、牀位等資源非常緊張，使得部分陽性患者在發熱門診滯留時間過長。

近期，由於感染量激增，方艙資源緊張，很多民衆反映無症狀、輕症陽性感染者是否可以有條件居家隔離？11月25日，廣州一位陽性媽媽爲照顧抑鬱症兒子，希望不被轉運，經協調後被允許作爲特殊人羣在家隔離。11月27日，北京市朝陽區慧谷陽光小區的一位2歲男孩確診後，因他有哮喘，鄰居紛紛建議他在家隔離，最終經同單元鄰居簽字允許後，街道同意其不去方艙，居家隔離。

如何對患者分流？

方艙的困境折射出一個更根本問題：當疫情大規模暴發時，醫療資源有限情況下，如何對患者分流？

“簡言之，如果做不到收治所有感染者，哪些人應該待在家裏，哪些人應該收入醫院？怎樣做才能最小化傷亡。”陸蒙吉說。

唐金陵指出，香港的教訓是早期沒有及時對病人進行分流，很多輕症患者被醫院收治，在疫情大暴發時期，即使香港能拿出現有三萬張病牀的三分之一收治這些新冠病人，也遠遠不夠。而且，醫院沒有充分準備的情況下，倉促應對洶湧而來的新冠病人，忙亂中不排除在住院病人中出現交叉感染的情況，這些住院病人本來就有疾病，一旦感染新冠更容易死亡。“香港醫院在疫情早期發現大量醫護人員感染，也從另一個側面說明這個問題。”

他提出，分級診療的關鍵是如何保證重症患者能夠入院並給予最好的治療。

這其中包含了兩個層面：一是如何把這部分重症病人提前篩選出來，尤其在他們還沒有出現重症時。這個問題的本質是如何預測高風險人羣的問題，目前一般的做法是篩選出那些重症風險顯而易見的新冠感染者，比如生命垂危的患者，80歲以上的高齡老人，晚期癌症、腎病、心臟病、免疫缺陷等疾病的患者。他建議，下一步可以參考重症和死亡風險預測模型，建立更加準確的預測方法，作爲分流的指導。如果能讓民衆理解和使用有關方法，那就更好了，多數人就可以自行判斷了。

二是潛在的重症病人篩選出後，能否及時送入醫院。應對疫情暴發，一定要提前做好分級診療的系統、方法和指南，以預防醫療救治的擠兌。

爲防止醫療擠兌和減輕隔離壓力，香港從2月初開始推行“居安抗疫”，允許輕症、無症狀的陽性感染者居家隔離，併發布居家隔離指引，這也是新加坡、美國、德國等多數國家目前採取的分級措施：輕症居家、重症收治。

具體而言，輕症、無症狀感染者在抗原自測陽性後上報，並自主做好居家隔離，高風險人羣可以去醫管局指定診所進行初級診療，由醫生評估其風險程度後進一步分流：情況穩定即要求患者自行居家，有高危風險則直接轉入醫院治療。對高風險人羣，香港特區政府給出了明確界定：70歲以上老年人、5歲以下兒童、懷孕28周以上孕婦、免疫力缺損病人。

香港大學生物醫學學院教授、病毒學專家金冬雁對《中國新聞週刊》介紹，目前，香港對新冠感染者的診療分爲兩級：社區診所與醫院。

他指出，香港還專設了一個由2000多輛出租車組成的抗疫車隊，由特區政府購買服務，負責免費接送預約診所的陽性感染者往返，儘可能讓感染者與社會隔離開來。此外，在居家隔離之外，爲了更精準地保護脆弱的老年人，香港針對老年人羣體的不同需求，還提供了更豐富的隔離方案。

他介紹說，經評估個人的健康風險、居家環境的傳播風險以及同住家人的感染風險後，對於不適合居家隔離的老年人，進一步分三類處置：最高危的失能老人進入特設的社區隔離設施及長者暫託中心，這裏有專業護理人員；不需護工、但必須有家人陪護的老人進入具有獨立房間的社區隔離設施；最後，能夠自理的老人進入普通隔離設施。

陸蒙吉指出，一些醫療資源欠缺的二三線城市應參考香港經驗，及早將一些方艙改造成專爲老年人服務的社區隔離設施，以加強對老人的照護。

“或至少改造部分區域，爲無法立刻進入醫院或ICU病房的老人做一個緩衝。”前述數據專家說。他還分析稱，中國大多數老人居住在家裏，而非養老院，因此對他們來說，如果改爲居家隔離，有很大概率被家裏的年輕人傳染，面臨的風險很大。“我聽到很多有老人的家庭對居家隔離持反對意見，就是擔心老人染上新冠後病情加重，給子女帶來負擔。”因此，他認爲，未來要想在全國範圍內推行居家隔離，在政策上必須考慮得非常細化，尤其對居家隔離後有高風險的老年人羣，安排更好的處置方案。

前述病毒學家指出，不建議高危人羣居家隔離。對於有基礎性疾病，如糖尿病、癌症患者或80歲以上高危人羣，一旦發燒，還是應立即就醫。醫院要將牀位準備好，同時當病人康復，具備出院條件時，也要儘快出院，將牀位騰出來。

還值得注意的一點是，香港的分級診療方案中，由專業醫生對感染者進行分流，但內地卻不同。

按第九版防控方案規定的流程，各級發熱門診在初篩陽性患者確診後，應在2小時內通過中疾控信息系統網絡直報，之後聯絡區防疫部門進行轉運。記者調查發現，目前的分流主要由區衛健委負責，醫院在上報時需填寫患者年齡、病史、流行病病學史、是否有合併症等基本信息，衛健委會據此評估並分流。一位發熱門診醫生對《中國新聞週刊》說，轉運組來接患者時，一般不會向醫生額外詢問患者的身體健康狀況或診療情況，醫生對分流決策也沒有話語權。

陸蒙吉指出，在德國，老人感染新冠後，會由社區醫生進行檢查並判定病情是否需要住院干預。德國的社區醫生有良好訓練，可以起到分流管理的關鍵作用。但陳希認爲，這點目前很難在中國實現，因爲歐美等國都有長期運行的家庭醫生制度和社區基層保健體系。

多位專家還建議，爲患者分流時，還應結合Ct值進行更精準判斷。

核酸檢測Ct值代表着感染者體內的病毒載量，也與傳染性有關，Ct值越低，就代表病毒濃度越高，Ct值越高，則病毒濃度越低。已有明確證據表明，處於恢復期的感染者在Ct值≥35時，密切接觸者未發現被感染的情況，Ct值在30以上就基本上無傳染風險。試行的第九版新冠診療方案規定，感染者連續兩次Ct值≥35即可解除隔離或出院。

前述病毒學家說，分流患者時的重要依據應該是其臨牀症狀，再結合Ct值判斷。感染者如果病毒載量太高，就可能發展爲重症。除此之外，還要考慮有沒有基礎疾病、年齡等因素，基於這些因素綜合考量後，可以決定感染者是否入院和收治。“症狀輕和Ct值高的人，就可以居家。”金冬雁也提到，應重點關注Ct值在20以下的患者，這些人的病毒載量很高，傳染性特別強，應加強管控。

醫護人員在重症監護室病房爲患者進行集中會診。圖/視覺中國

對於未來應如何防止醫療擠兌？前述流行病學家指出，如果真的出現大規模疫情，前三個月是關鍵期，爲了渡過難關，醫院必須做好準備，醫護人員、ICU牀位、抗病毒藥物等各方面要做好儲備，在疫情高峯期，要縮短入院週期增加週轉率。另一方面，更重要的是，必須要同步採取非藥物干預的公衛措施（NPI）如強調戴口罩、限制活動、公共場所限流或減少聚集、居家辦公等，“此時，主要目的是壓峯，不要讓峯值漲得太高，緩和一下，把流行時間拉長”。

他強調，這一過程中，必須要利用好這一窗口期，提高老年人疫苗接種率，之後再根據疫情形勢變化而靈活收放NPI，“（疫情）數字太高就緊一緊，低了就鬆一鬆，有節律調整，這是科學合理地逐步向放開過渡的策略，並且要始終堅持優先保護高齡老人和有基礎病的脆弱羣體。”

這樣的過渡需要多久？前述數據專家指出，這最終取決於人羣的免疫水平。